噪声聋调查问卷
您的姓名:
您的联系方式:
1.年龄:
2.性别:
男
女
3.文化程度:
初中及以下
高中或中专
大专
本科
研究生及以上
4.民族:
汉族
满族
回族
其他民族:
5.1您现在的单位:
国有企业
有限责任公司
民营企业
5.2您现在的单位:
大型企业
中型企业
小/微型企业
5.3您现在的单位:
机械制造
煤炭
化工
石油
钢铁
产品加工
其他:
6.您现在的工种:
磨砂工
司机
采煤工
皮带工
轧钢工
其他
7.您现在的工作方式:
正常班
轮班工作
8.您接触噪声的工龄
小于3年
3年~5年
5年~10年
10年~20年
20年~30年
30年以上
9.您接听电话时听得清楚吗?
是
否
10.您平常有耳鸣吗?
经常
有时
很少
从无
11.您的耳朵曾经流过水吗?
是
否
12.您是否有以下经历?(可多选)
否
内耳损伤
中耳手术
猩红热
意识丧失
流行性腮腺炎
听力突然改变
慢性疾病
发高烧
麻疹
脑损伤
耳疼
家族性听觉障碍史
耳毒性药物使用史
13.1您曾经因为听力的问题去看过医生吗?
是
否
13.2您因听力问题看医生时诊断为什么疾病?
14.1您患有高血压吗?
有且服用降压药
有但未服用降压药
无
14.2您患有糖尿病吗?
有且服用降糖药
有但未服用降糖药
无
15.您现在是否吸烟?(每天至少一支,连续1年以上的为吸烟)
是
否
16.1您曾经吸烟吗?(每天至少一支,连续1年以上的为吸烟)
是
否
16.2您一共吸烟多少年?
17.您是否饮酒?(每周≥1瓶啤酒或1两白酒连续6个月)
是
否
18.您是否进行锻炼?
从不锻炼
1-2次/周
3-5次/周
6次以上/周
19.您知道工作场所国家标准规定的噪声不应该超过多少分贝吗?
知道
不知道
20.您知道噪声会造成哪些健康损害吗?(可多选)
听觉
心血管
内分泌
神经
消化
不知道
21.您知道单位对噪声防护有哪些措施吗?(可多选)
无防护措施
有隔音设备
有防震设施
有吸音装置
有耳塞等个人防护
其他
不知道
22.您作业场所的噪声有人来检测吗?
有
没有
23.1您在噪声环境佩戴耳塞或者其他防护吗?
有
没有
23.2您在噪声环境佩戴耳塞或者其他防护多少年?
24.您认为佩戴防噪声个人防护有用吗?
有
没有
25.您认为经常接触强噪声会引起职业性噪声聋吗?
会
不会
26.您认为听力检查前是否需要脱离噪声48小时以上?
是
否
27.您曾经有参加过预防职业病的培训和讲座吗?
有
没有
28.您经常戴耳机玩电子产品吗?
是
否
29.您的噪声个人防护使用情况。
经常使用
有时使用
很少使用
从不使用
30.您知道国家有法律保护职业性噪声作业人员吗?
有
没有
不确定
31.您工作期间休息,是否前往安静的休息室内?
从不去
偶尔去(小于一半的休息次数前往)
大多时候去(大于等于一半的休息次数前往)
每次都去
32.您每个工作班接触噪声时长?
<8小时
≥8小时
33.下列哪项是耳塞的规范佩戴方法?
直接插入耳道佩戴
左右手配合拉直耳道佩戴
不确定
关闭
更多问卷
复制此问卷