关于老养残家庭的未来与托付情况的需求调查问卷

尊敬的先生/女士（家长朋友）：

您为抚养照护自己的子女付出了大半生的心血。您现在正在或已经走入老年时光，面对您的心智障碍的孩子，对您自己（和老伴）的晚年，未来谁来照料，如何托付？您是否觉得这是解决不了的难题？是否是您最大的忧虑和心病？

现在，心智障碍孩子和您的未来与托付的难题已经有了解决办法，老养残家庭有了走出困境的出路。

我们是一个帮扶老养残家庭的研究组，联合北京光线律师事务所特殊家庭法律研究中心，将专门针对老养残家庭的未来和托付开展系列公益讲座，详细介绍和讲解咱们家长需要做什么？需要怎么做？希望您能够积极参与我们的活动，咱们共同努力为您的家庭排忧解难。

为此，我们设计了一个问卷，专门针对咱们家庭的未来和托付方面的问题，例如，

l 您对自己和心智障碍子女的未来是否已有规划？是否已经有合适的监护人？

l 您了解过关于意定监护、遗嘱指定监护和协议监护吗？

l 如果您因重病、意外或失能失智丧失民事行为能力（也丧失了照护和监护心智障碍子女的能力）时，您考虑选择谁来照护您和孩子，谁做你们的监护人？

l 您是否考虑过或已经安排好自己百年（离世）后，孩子托付给谁？怎么托付？等等

再次说明：本需求调查问卷的目的是更切实了解老养残家庭的真实状况和需求，讲座内容更能有的放矢，从而更有效地为老养残家庭提供咨询和更多相关的服务，支持老养残家庭按自己的真实需要去尝试解决老人安享晚年和子女最终托付的难题。

我们承诺：会对您提交的答卷信息保密，仅限于去隐私化地进行相关政策倡导和公益使用。期待您与我们一同为家庭和残障子女而共同努力。


老养残家庭需求及支持研究项目组

2025年11月22日

1. 您的性别：
2. 您的年龄（直接填写多少岁即可）
3. 您与残障孩子的关系是？

一、您对家庭未来和托付的考虑与安排：心智障碍/其他残障者监护与托养需求

《民法典》第三十四条 监护人的职责是代理被监护人实施民事法律行为，保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。

4.

您是您家残障子女的监护人吗？

5.

您了解过关于意定监护、遗嘱指定监护和协议监护吗？

6.

您对自己和心智障碍子女的未来是否已有规划和监护人选？

（一）在下述情况下，您是否考虑或者已经做好了安排

7.

如您（填表人）或您的配偶因重病、意外或失能失智丧失民事行为能力（也丧失了照护和监护心智障碍子女的能力）时，您考虑选择谁来照护您及您的配偶？

8.

您考虑选择谁来做您和您的配偶的监护人？

（二）如您（填表人）或您的配偶因重病、意外或失能失智丧失民事行为能力（也丧失了照护和监护心智障碍子女的能力）时，以及如果您本人和配偶都百年（离世）后，心智障碍子女的托付问题：

9.

您考虑选择谁来照护心智障碍（含其他类型残障）的子女？

10.

您选择哪种方式来承担心智障碍子女（含其他类型残障子女）的监护责任？

11. 如果您选择了【遗嘱指定监护】（被监护人的父母通过遗嘱指定监护人）。这种情况下，您会选择谁来做您的子女的监护人：
12.

监护监督是指，监督您选择的监护人是否依法并按您的要求履行了监护责任。

请问：您希望选择谁来承担您和心智障碍子女的监护监督责任？

13.

如果有法律专业人士为您提供有关监护与监护监督的讲解和咨询，您的态度会是？

14.

您愿意开始考虑或开始着手解决您和您的子女的未来和托付的问题吗？

15.

您对监护的其他需求和建议，请简要说明（请填写）

二、心智障碍子女（含其他残障类型子女）的情况：
16. 性别：
17. 年龄：
18. 残疾关系所在街镇：
19.

心智障碍者残疾（含其他类型残障子女）的类别和等级：

  • 正常
  • 一级
  • 二级
  • 三级
  • 四级
智力
精神
20.

如果是多重残障，请您填写其残疾类别和等级：

  • 正常
  • 一级
  • 二级
  • 三级
  • 四级
肢体
听力、言语
视力
智力
精神
三、心智障碍者（含其他类型残障子女）的详细情况：
21. 导致病残的原因
22. 残障者的健康情况（是否同时患有其他疾病）：
23. 残障者本人的婚姻状况
24. 目前对残障者的照护现实情况是？
25. 心智障碍者（含其他类型残障子女）的生活自理能力：餐饮
  • 1.完全独立完成
  • 2.需要他人部分辅助
  • 3.完全需要他人操作
  • 4.不知道是否能自立完成（未学过）
1.吃饭、喝水
2.做饭（动火、用电）
3.买菜买肉（原材料）
4.在线上订外卖或饮料
5.去餐馆点菜吃饭或在商店买饮料
26. 心智障碍者（含其他类型残障子女）的生活自理能力：穿衣
  • 1.完全独立完成
  • 2.需要他人部分辅助
  • 3.完全需要他人操作
  • 4.不知道是否能自立完成（未学过）
1.穿衣、穿鞋
2.根据气温选衣服穿
3.根据款式搭配衣服
4.在实体店里买衣服
5.在线上买衣服
6.简单缝制扣子、编织等 
7.洗衣服
27. 心智障碍者（含其他类型残障者）的生活自理能力：生活功能
  • 1.完全独立完成
  • 2.需要他人部分辅助
  • 3.完全需要他人操作
  • 4.不知道是否能自立完成（未学过）
1.洗头、洗澡
2.洗脸、梳头
3.梳小辫（性别女填）
4.短时间独立居住（1周内）
5.长时间独立居住（超过1周）
6.打扫房间卫生 
7.定期服药（如有）
28. 心智障碍者（含其他类型残障者）的生活自理能力：行为能力
  • 1.完全独立完成
  • 2.需要他人部分辅助
  • 3.完全需要他人操作
  • 4.不知道是否能自立完成（未学过）
1.认识常用汉字
2.认识数字
3.认识并使用钱
4.日常出行（乘坐公交车或地铁到达熟悉的目的地）
5.出行（乘坐公交车或地铁到达陌生或较陌生的目的地）
6.乘坐火车或飞机
7.做旅游规划
8.在旅游城市自由行
9.认路标
10.使用手机导航
11.就医买药
12.完成某项长期性工作或任务（比如）
13.完成某项临时性工作或任务
29. 是否经过法院做过心智障碍者（含其他类型残障者）的民事行为能力鉴定和判决？
30. 是否通过法院认定过心智障碍者（含其他类型残障者）的法定监护人？
31.

 心智障碍者就学情况：

32.

心智障碍者就业和保险情况：

33. 心智障碍者（含其他类型残障者）参加社会活动的情况：
四、心智障碍者家庭情况：
34. 残障者的父亲：
是否健在？
年龄多少周岁？
是否与心智障碍者（含其他残障类型）共同生活？
是否为心智障碍者？
是否经法院认定为心智障碍者（含其他残障类型）的监护人？
35. 残障者的母亲：
是否健在？
年龄多少周岁？
是否与心智障碍者（含其他残障类型）共同生活？
是否为心智障碍者？
是否经法院认定为心智障碍者（含其他残障类型）的监护人？
36. 残障者的兄弟姐妹：
是否健在？
年龄多少周岁？
是否与心智障碍者（含其他残障类型）共同生活？
是否为心智障碍者？
是否经法院认定为心智障碍者（含其他残障类型）的监护人？
37. 残障者的配偶：
是否健在？
年龄多少周岁？
是否与心智障碍者（含其他残障类型）共同生活？
是否为心智障碍者？
是否经法院认定为心智障碍者（含其他残障类型）的监护人？
38. 残障者的子女：
是否健在？
年龄多少周岁？
是否与心智障碍者（含其他残障类型）共同生活？
是否为心智障碍者？
是否经法院认定为心智障碍者（含其他残障类型）的监护人？
39. 与残障者共同居住的其他成员：
是否健在？
年龄多少周岁？
是否与心智障碍者（含其他残障类型）共同生活？
是否为心智障碍者？
是否经法院认定为心智障碍者（含其他残障类型）的监护人？
40. 近5年来，您和您的家庭在社区/村居中获得了哪些类型的支持？有让您满意的支持吗？不满意的情况还有哪些？（如果您愿意继续和我们深入讨论【老养残】议题，可以知情、自愿留下姓名和联系方式。
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