2型糖尿病患者自我管理活动问卷
一般资料调查问卷
1.性别
男
女
2. 2.年龄________周岁
3. 3.身高体重 身高________cm 体重________kg
4.居住地
城镇
乡村
5.文化程度
初中及以下
高中/中专
大专及以上
6.职业情况
在职
退休
无固定职业（无业，农民，个体商户等）
7.医疗保险
有
无
8.糖尿病病程
5年或5年以下
6~9年
10年或10年以上
9.目前糖尿病治疗方式
口服降糖药
注射胰岛素
口服降糖药物联合胰岛素
其他
10.入院次数
1次或1次以下
2~3次
4次或4次以上
11.居住情况
独居
与父母同住
与配偶同住
与子女同住
12.家庭人均月收入
2000元以下
2000~2999元
3000~4999元
5000元以上
13.是否吸烟
吸烟（即每天吸烟至少1支，并持续半年及以上）
不吸烟（即从来不吸烟，或偶尔吸烟但累计不超过100支）
已戒烟（即已经戒烟超过半年以上）
14.是否饮酒
饮酒（即每周饮酒至少一次，持续半年及以上）
不饮酒（即从来不饮酒，或偶尔饮酒但累计不超过500g）
已戒酒（即已经戒酒超过半年以上）
15.是否接受过糖尿病相关教育
是
否
糖尿病自我管理活动问卷（SDSCA）
1.近 1周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
2.近 1个月按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
3. 近1周一天摄入水果和蔬菜达5种或5种以上的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
4. 近1周摄入了油腻食物或全脂奶制品的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
5. 近1周进行持续时间>30分钟的运动情况（如散步等）
0
1
2
3
4
5
6
7
6. 近1周进行中等强度活动的情况（如快走、游泳、爬山、骑自行车等）
0
1
2
3
4
5
6
7
7. 近1周血糖监测的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
8. 近1周按医生要求监测血糖的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
9. 近1周检查自己脚部有无问题的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
10. 近1周检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
11. 近1周按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
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