高血压患者健康教育相关调查问卷
一、基本信息
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
≤45岁
46-60岁
61-75岁
>75岁
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 病程:
≤5年
6-10年
11-15年
>15年
5. 婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
6. 家庭月收入:
≤3000元
3001-5000元
5001-8000元
>8000元
7. 您是否清楚高血压的诊断标准(收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg)?
完全清楚
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
8. 您是否了解高血压可能引发脑卒中、冠心病、肾衰竭等并发症?
完全了解
了解部分
不太了解
完全不了解
9. 您是否知道自身高血压的类型(如原发性、继发性、H型等)?
知道
不知道
10. 您对高血压的发病原因(如遗传、饮食、运动等)的了解程度?
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
11. 您是否清楚日常血压监测的正确方法和频率?
完全清楚
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
12. 您在本院就诊期间是否接受过高血压相关健康教育?
是
否(跳至第17题)
13. 您接受的健康教育形式有哪些(可多选)?
口头讲解
纸质手册
视频宣教
社区讲座
家庭访视
线上课程
同伴教育
其他
14. 您偏好的健康教育形式有哪些(可多选)?
口头讲解
纸质手册(含可视化图文)
视频宣教
社区讲座
家庭访视
线上课程
同伴教育
案例+实操演示
其他
15. 您接受健康教育的频率大概是?
每次就诊都接受
每月1-2次
每季度1次
半年及以上1次
无固定频率
16. 您认为当前健康教育的内容针对性如何?
非常强
较强
一般
较弱
非常弱
17. 您的日常饮食口味属于?
偏咸
中等
偏淡
18. 您是否有低盐饮食的习惯(每日盐摄入量≤5g)?
一直保持
偶尔保持
很少保持
从不保持
19. 您每周运动次数大概是?
≥5次
3-4次
1-2次
几乎不运动
20. 运动形式主要为(可多选)?
散步
慢跑
太极拳
广场舞
球类运动
其他
21. 您是否有吸烟习惯?
是
否(跳至第23题)
22. 您是否有戒烟计划或正在戒烟?
是
否
23. 您是否有饮酒习惯?
是
否(跳至第25题)
24. 您是否有戒酒计划或正在戒酒?
是
否
25. 您的作息是否规律(每日睡眠≥7小时,不熬夜)?
非常规律
比较规律
一般
不太规律
非常不规律
26. 您是否遵医嘱规律服用降压药物?
完全遵医嘱
基本遵医嘱(偶尔漏服)
经常漏服
几乎不服用
27. 您漏服药物的主要原因是(可多选)?
忘记服药
担心药物副作用
认为血压正常无需服药
药物价格过高
其他
28. 您是否清楚所服药物的名称和作用?
完全清楚
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
29. 您是否会根据自身血压情况自行调整用药剂量或更换药物?
经常会
偶尔会
很少会
从不
30. 您对高血压药物治疗的重视程度?
非常重视
比较重视
一般
不太重视
完全不重视
31. 您希望增加的健康教育内容有哪些(可多选)?
饮食调理方案
运动指导
血压监测技巧
药物服用知识
并发症预防
心理调节方法
其他
32. 您希望的健康教育频率是?
每次就诊都进行
每月1-2次
每季度1次
半年1次
其他
33. 您对本院当前高血压健康教育服务的满意度?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
34. 您是否需要一对一的个性化健康教育指导?
非常需要
需要
无所谓
不需要
35. 您是否希望通过手机APP等线上工具获取健康教育知识和用药、监测提醒?
非常希望
希望
无所谓
不希望
36. 您对本院高血压健康教育工作有其他建议或意见吗?
感谢您的配合与支持!
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