（新入）山东省千佛山医院过敏性疾病科规范化治疗患者随访

为了更好的完成诊疗和评估您的健康状况，特此邀请您参与调查。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄：
4. 您有吸烟吗？
5. 打针编码
6. 您是否在过敏原检测中发现对以下过敏原过敏？
7. 出现的症状有
8. 您接受脱敏治疗时间？
9. 您曾经接受生物制剂治疗？
10. 您现在接受生物制剂治疗？
11. 您连续使用生物制剂治疗的时间？
12. 过敏性鼻炎症状评分-喷嚏（一次连续喷嚏数）现在
13. 过敏性鼻炎症状评分-鼻痒（现在）
14. 过敏性鼻炎症状评分-流涕（每日擤xing鼻涕次数）（现在）
15. 过敏性鼻炎症状评分-鼻塞（现在）
16. 过敏性鼻炎发作频率
17. 过敏性鼻炎用药评分（现在）
18. 过敏性结膜炎症状评分—眼痒（现在）
19. 过敏性结膜炎症状评分—流泪（现在）
20. 过敏性结膜炎症状评分—畏光（现在）
21. 过敏性结膜炎症状评分—异物感（现在）
22. 过敏性结膜炎发作频率
23. 过敏性结膜炎用药评分（现在）
24. 过敏性哮喘问卷评分
25. 过敏性哮喘症状评分—日间哮喘（现在
26. 过敏性哮喘症状评分—夜间哮喘（现在）
27. 在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
28. 您有多少次呼吸困难？
29. 因为哮喘症状，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
30. 您有多少次使用急救药物治疗？
31. 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？
32. 你今天哮喘怎么样？（健康状态）
33. 当你在跑步，锻炼或者运动的时候，哮喘是个多大的问题？
34. 你会因哮喘而咳嗽吗？
35. 你会因为哮喘而夜里醒来吗？
36. 在过去的4周里，您的孩子有多少天有日间哮喘症状？
37. 在过去4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？
38. 在过去4周里，您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来？
39. 过敏性哮喘用药评分（现在）
40. 过敏性咳嗽症状评分—日间咳嗽（现在）
41. 过敏性咳嗽症状评分—夜间咳嗽（现在）
42. 过敏性咳嗽发作频率
43. 过敏性咳嗽用药评分（现在）
44. 特应性皮炎症状评分—症状范围（现在）
45. 特应性皮炎症状评分—皮肤表现形式（现在）
46. 特应性皮炎主观感受评分-—瘙痒程度（现在）
47. 特应性皮炎主观感受评分-—影响睡眠评分（现在）
48. 特应性皮炎发作频率
49. 特应性皮炎用药评分（现在）
50. 您咳嗽吗？
从不(0)
总是(5)
51. 您有胸闷的感觉吗？
没有(0)
很严重(5)
52. 您肺里有痰吗？
没有(0)
很多(5)
53. 当您爬坡或爬一层楼时是否感觉到喘不过来气？
没有(0)
严重(5)
54. 您在家里做任何活动时会受到慢阻肺的影响吗？
不受(0)
很受(5)
55. 尽管有肺部疾病，您有信心外出吗？
有(0)
没有(5)
56. 由于肺病影响，您的睡眠情况如何？
睡得好(0)
睡得不好(5)
57. 您的精力是否旺盛？
旺盛(0)
没有精力(5)
58. 请根据您目前呼吸困难的严重程度
59. 慢阻肺用药评分（现在）
60. 现阶段您对病情整体控制满意吗？
不满意(0)
满意(10)
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