厦门市中医院儿童脱敏评估表
1. 脱敏编号：
2. 填表日期：
3. 脱敏类型：
鼻炎
哮喘
眼结膜炎
皮炎
其他
4. 起始方案：
请选择
5. 在过去的1周里，是否有感冒、发烧、感染、或接种疫苗、注射生物单抗药物等情况？
请选择
一、VAS评分
请根据前1周的表现，对症状的总体感受进行评价(0为无症状，100为非常严重症状),选择相应的分数。
鼻部症状：
6. 鼻堵
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
7. 鼻痒
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
8. 喷嚏
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
9. 流涕
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
眼部症状：
10. 眼痒
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
11. 流泪
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
12. 眼红肿
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
13. 眼痛
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
哮喘症状：
（
若无哮喘症状可不填
）
14. 咳嗽
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
15. 憋气
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
16. 喘息
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
17. 压榨感
无症状0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100症状最重
二、过敏性鼻结膜炎生活质量量表RQLQ
按照评分标准，根据上周您鼻部/眼部症状，选择相应的分值。
18. 日常生活受症状影响程度？
请选择
19. 入睡困难、睡中觉醒、睡眠质量差等
请选择
20. 学习、工作效率低，注意力不集中
请选择
21. 头痛
请选择
22. 需揉鼻子/眼睛
请选择
23. 需反复吸鼻
请选择
24. 鼻后滴漏
请选择
25. 皮肤瘙痒、抓挠
请选择
26. 沮丧、不耐烦、易怒等
请选择
27. 因需经常用纸巾觉得不方便
请选择
28. 因症状而尴尬
请选择
三、哮喘控制问卷(ACQ-Juniper)
请哮喘患者回答以下问答，选择相应分值。 (
非哮喘患者无需填写
)
29. 在过去一周里，夜间平均几次由于哮喘憋醒?
请选择
30. 在过去一周里，早上醒来时哮喘症状有多严重?
请选择
31. 在过去一周里，您的哮喘受到何种程度的限制？
请选择
32. 在过去一周里，因为您的哮喘经历过多少次呼吸短促?
请选择
33. 在过去一周里，您有多少时候出现喘息？
请选择
34. 在过去一周里，您每天使用多少喷\吸短效支气管扩张剂(如沙丁胺醇)?
请选择
35. 在过去一周里，您咳嗽症状的程度为?
请选择
36. 在过去一周里，您胸部压迫感的程度为?
请选择
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