慢性萎缩性胃炎（CAG）患者疾病感知、自我管理行为与生活质量的相关性研究
一般资料调查
1.您的性别：
男
女
2.您的年龄段：
30岁以下
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.文化程度
小学及以下
初中
中专/高中
大专及以上
4.婚姻状况
未婚
已婚
分居
离异
丧偶
5.职业
在职（含务农）
退休
无业
学生
其他
6.居住方式
独居
与配偶同居
与子女同住
与父母同住
其他
7.居住地
城市
城镇
农村
8.医保类型
职工医保
居民医保
新农合
自费
异地医保
其他
9.月收入水平
≤2000元
2001~4000元
4001~6000元
6001~8000元
＞8000元
10.吸烟史：
无吸烟史
有吸烟史(目前仍吸烟)
已戒烟
11.BMI（身体质量指数）分类(可根据自身身高体重估算后选择）：
偏瘦（BMI＜18.5）
正常(18.5≤BMI＜24)
超重(24≤BMI＜28)
肥胖(BMI≥28)
12.CAG疾病相关信息
患病年限
≤1年
1~5年
6~10年
＞10年
确诊后入院治疗次数
0次（未入院）
1~3次
4~6次
≥7次
是否接受过 CAG 相关内镜下治疗（如内镜黏膜下剥离术、氩离子凝固术等）：
是
否
合并其他慢性疾病情况（可多选）
无合并症
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
其他
疾病认识调查
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
严重影响我的生活
2.您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永远
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大的控制力
4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其有帮助
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大?
毫无症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
许多严重的症状
6.您有多关切您的疾病？
毫不关切
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其关切
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
毫不了解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很清楚的了解
8.疾病在多大程度上影响您的情绪？(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）
毫无情绪上的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪上极其受影响
自我管理行为量表
①运动锻炼：以过去一个星期计算，你共花在以下运动的时间有多少(整个星期合计)(请在每个问题下打“√”)
不做
＜30分钟/周
30~59分钟/周
1~3小时/周
＞3小时/周
1.伸展运动（如跳广场舞、太极拳)
2.散步
3.游泳或水上运动
4.骑单车（包括健身单车)
5.使用运动器材进行运动（如小区的运动器材)
6.其他有氧运动（如跑步，打球)
②认知性症状管理：当你感觉沮丧、痛楚或其他不适时，你经常会：（每个问题只选一个答案,请在每个问题下打“√”）
从没有
偶尔会
有时会
经常会
很经常会
时刻都会
1.尝试忽视不适感觉，当他不存在
2.把不适感觉当做普通感觉（如冷、热)
3.转移注意力，做自己喜欢的事情
4.做肌肉松弛训练（伸缩四肢)
5.运用想象法，
想象自己到一个舒适的地方
6.告诉自己要乐观
③与医生的沟通：当你见医生时，你经常会：（每个问题只选一个答案,请在每个问题下打“√”）
从没有
偶尔会
有时会
经常会
很经常会
时刻都会
1.预先把要问的问题列清单
2.对治疗上不明自或你想知道的方面向医
生咨询
3.和医生商讨与你病情有关的私人问题
SF-36量表
1、您怎样评价您的生存质量?
1、很差
2、差
3、不好也不差
4、好
5、很好
2、您对自己的健康状况满意吗?
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
3、您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
1、根本不妨碍
2、很少妨碍
3、一般妨碍
4、比较妨碍
5、极妨碍
4、您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
1、根本不需要
2、很少需要
3、需要(一般)
4、比较需要
5、极需要
5、您觉得生活有乐趣吗?
1、根本没有乐趣
2、很少有乐趣
3、有乐趣(一般)
4、较有乐趣
5、极有乐趣
6、您觉得自己的生活有意义吗?
1、根本没意义
2、很少有意义
3、有意义(一般)
4、较有意义
5、极有意义
7、您能集中注意力吗?
1、根本不能
2、很少能
3、能(一般)
4、比较能
5、极能
8、日常生活您感觉安全吗?
1、根本不安全
2、很少安全
3、安全(一般)
4、比较安全
5、极安全
9、您的生活环境对健康好吗?
1、根本不好
2、很少好
3、好(一般)
4、比较好
5、极好
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
10、您有充沛的经历去应付日常生活吗?
1、根本没精力
2、很少有精力
3、有精力(一般)
4、多数有
5、完全有精力
11、您认为自己的外形过得去吗？
1、过不去
2、很少过得去
3、过得去（一般）
4、多数过得去
5、完全过得去
12、您的钱够用吗？
1、根本不够用
2、很少够用
3、够用（一般）
4、多数够用
5.完全够用
13、在日常生活中您需要的信息都齐备吗？
1、根本不齐备
2、很少齐备
3、一般
4、多数齐备
5、完全齐备
14、您有机会进行休闲活动吗？
1、没机会
2、很少有机会
3、有机会（一般）
4、多数有机会
5、完全有机会
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。
15、您行动的能力如何？
1、很差
2、差
3、不好也不差
4、好
5、很好
16、您对自己的睡眠情况满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
17、您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
18、您对自己的工作能力满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
19、您对自己满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
20、您对自己的人际关系满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
21、您对自己的性生活满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
22、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
23、您对自己居住地的条件满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
24、您对得到的卫生保健服务的方便程度满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
25、您对自己的交通情况满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。
26、您有消极感受吗？
1、有消极感受
2、偶尔有消极感受
3、时有时无
4、经常有消极感受
5、总是有消极感受
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