检后随访登记表

                               
1. 随访人:               随访日期:   年   月   日
2. 随访方式：
3. 病情/症状询问总体感受：
4. 用药情况：
5. 生活方式与康复指导：饮食
6. 生活方式与康复指导：运动
7.

生活方式与康复指导：睡眠 

8. 生活方式与康复指导：烟酒
9. 心理状态： 
10.

是否已提醒下次复诊？

11.

是否需复查特定项目？ 

12.

随访评估与指导：

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