沃德健康调查表(儿童青少年版)
请选择日期:
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男
女
出生日期:
身高(厘米)
体重(KG)
出生体重(公斤)
分娩方式(小童孩子回答)
顺产
剖腹产
喂养方式(小童孩子回答)
母乳
配方奶粉
免疫系统
容易疲惫
经常嗜睡、困乏
劳累第二天很难恢复
容易感冒生病
一旦感冒总是拖很久
常常精神萎靡不振
食欲减退
有睡眠障碍
以上情况都没有,挺正常
其他情况(备注说明)
消化系统——排便次数(最少选择1项)
一天两次
一天一次
一天两次以上
两天一次
三天一次
三天以上才有一次
补充说明
消化系统——排便是否成型(大多数情况下)
很正常(香蕉状)
有点沾便池
有点干结偏硬
拉稀甚至水样状
很干,排便困难
一颗一颗像羊屎粒粒
补充说明
消化系统——排便颜色(大多数情况下)
正常(金黄色)
有点偏深色
经常偏黑色
经常偏绿色
有血丝
补充说明
消化系统——口腔
排便时很臭
排便时没有明显臭味
口中有严重的异味
口中偶尔有异味
口气清新无异味
只在早上起来口中有异味
有龇齿(虫牙)
有涂氟
有做窝沟封闭
消化系统——胃,你好吗?
正常,没有任何胃不舒服
吃生冷偏硬的食物胃不舒服
有胃胀气的现象
有轻微胃痛的现象
胃部有灼烧感
经常胃痛得厉害
有反酸的现象(食管反流,口苦,口腔感到酸性物质)
医院确诊有胃溃疡
医院确诊有胃炎(浅表性胃炎)
同居住人有幽门螺旋杆菌阳性
补充说明
消化系统——肝胆相照
家人有肝炎病史
有病毒性肝炎(甲肝 乙肝 丙肝等)
轻度转氨酶偏高
曾经或现在有胆囊炎
肝胆功能正常
补充说明
泌尿系统——膀胱经与肾经相表里
尿床,尿频,尿痛
补充说明
一切正常
呼吸系统——肺朝百脉
慢性支气管炎、细支气管炎
几次或多次有过肺炎
支气管哮喘
肺部常有痰,痰清,稀,量多
肺部常有痰,痰粘稠,色黄
经常咳嗽
慢性咽喉炎
肺部正常,无任何不良症状
肺气肿
肺结核
肺结节
补充说明
神经系统——视力,脑力等
近视、远视
有散光
飞蚊症(眼前有蚊子飞来飞去一样)
注意力很难集中
经常耳鸣
学习成绩让人操心
记忆力明显减退
视力正常
注意力与专注力正常
补充说明
神经系统——睡眠状况
晚上睡觉时间(请说明具体几点)
入睡快
总是很难入睡
睡眠质量很好,一觉到天亮
睡眠质量一般,睡眠浅,有时做梦
睡眠质量差,易惊醒,多梦,影响第二天精力,很困扰我。
是否午睡及时长(请备注)
请备注一天的睡眠总时长(含午睡)
睡前喜欢玩手机
睡觉后后脑勺及后背出汗
睡觉有磨牙现象
补充说明
神经系统——睡眠状况
学习生活压力程度
1
2
3
4
5
-77777
压力非常大
神经系统——焦虑程度
焦虑程度
1
2
3
4
5
-77777
非常焦虑
神经系统——情绪控制
情绪不良,易爆发程度
1
2
3
4
5
-77777
经常爆发
循环系统——心脏、血管、血液
先天性心脏病
有胸闷,气短,全身无力,呼吸困难的现象
自己觉得都很正常
心悸,心慌
冠心病
甘油三酯高
高胆固醇
低密度脂蛋白LDL高
高密度脂蛋白HDL偏低
血液粘稠度高
尿酸高
痛风
补充说明
妇科(女性填写)
月经不调(周期紊乱、痛经、经前综合症:头疼、失眠、焦虑)
其他妇科疾病
无任何异常
乳腺结节、囊肿
内分泌系统
甲亢
甲减
甲状腺结节(注明等级)
甲状腺囊肿(注明等级)
代谢综合症
糖尿病
其他(注明)
没有异常
循环系统——血红蛋白、血色素
请填写血红蛋白值(110—160)
对事物提不起兴趣,漠然
手脚时常冰凉,怕冷(尤其在秋冬)
经常头晕乏力
面色苍白,嘴唇没有血色
反甲(又称凹甲、匙状甲,指甲变薄,中央凹陷,四周隆起,像汤匙)
以上状况都没有,很正常
补充说明
运动系统——骨骼、关节,肌肉
关节疼痛、肿胀,僵硬,弹响,积液(备注具体部位)
腿抽筋(备注多久出现一次)
腿无力
膝盖疼痛
骨关节都正常
软骨磨损
半月板受损
腰酸背痛
其他(补充说明)
无任何异常
膳食结构调查——每天摄取食物种类
小于或等于10种
大于或等于12种
一周不同种类达到25种
食物颜色五颜六色
膳食结构调查——食物粗细搭配
精米面为主
粗细各半
粗粮杂粮为主
膳食结构调查——平均每天吃蔬菜,去皮重量!(包括绿叶菜、瓜茄类、根茎类如土豆,山药)
小于半斤
半斤到1斤
大于1斤
膳食结构调查——平均每天吃鸡蛋
基本不吃
半个到1个
2个或2个以上
只吃蛋白不吃蛋黄
膳食结构调查——平均每天吃鱼和虾
基本不吃
小于1两
2两
大于2两
一周吃两次半斤
膳食结构调查——平均每天吃肉
小于1两
大于2两
不吃红肉只吃白肉
只吃红肉不吃白肉
素食主义者
补充说明
膳食结构调查——平均每天吃豆类及豆制品
每天摄入一块扑克牌大小豆腐
一周有2到3次
基本不吃
吃发酵豆制品
补充说明
膳食结构调查——每天吃菌类及藻类食物
每天吃
有时吃,一周2次或3次
基本不吃
膳食结构调查——奶及奶制品摄入
每天喝
一周2次或3次
基本不喝
每天摄入200毫升
每天摄入300毫升以上
纯奶或酸奶,奶酪
有没有乳糖不耐或过敏
膳食结构调查——早餐
备注吃早餐的时间
每天都吃早餐
每周有2天或3天不吃早餐
基本不吃早餐
备注早餐大致的食物种类
早餐基本在家自己做的
早餐基本在外吃
膳食结构调查——中餐与晚餐
中餐基本在家吃
中餐基本在外吃或叫外卖
晚餐基本在家吃
晚餐基本在外吃或叫外卖
晚餐应酬多、容易吃得多
中餐基本不吃或只吃蔬菜水果
晚餐基本不吃或只吃蔬菜水果
补充说明
膳食结构调查——每天饮水情况
主要以白开水为主
喜欢喝淡茶水
喜欢喝浓茶
喜欢吃咖啡
喜欢喝含糖饮料
每天饮水量小于1000毫升
每天饮水量1500毫升
每天饮水量2000毫升
感觉自己总忘记喝水
补充说明
膳食结构调查——饮食习惯
喜欢甜食
吃得偏咸
吃得偏辣
爱吃腌制食品
爱吃油炸、烧烤食品
吃得清淡
喜欢吃加工食品、垃圾食品
感觉自己属于正常饮食
补充说明
生活方式调查——平均每周锻练情况
每周锻炼大于等于7次
每周锻炼2到6次
每周锻炼小于等于1次
每次锻炼大于60分钟
每次锻炼小于30分钟
每次锻炼大于30分钟小于60分钟
锻炼方式—跑步、走路
锻炼方式—游泳
锻炼方式—太极拳/跳舞
基本不锻炼
其他
生活方式调查——每天除睡眠时间以外
几乎都坐着的
有2到6小时都坐着的
只有不到2小时是坐着,其他时间都是站立或走动
补充说明
生活方式调查——每天的活动量
每天大于等于6000步
每天2000到6000步
每天小于2000步
经常做家务
有时做家务
很少做家务
补充说明
其他
餐后血糖(备注说明)
空腹血糖(备注说明)
肥胖(如体脂肪率)
微量元素(备注说明)
湿疹
荨麻疹
鼻炎、鼻窦炎
其他过敏反应(备注说明如对哪些食物过敏等)
以上数据、情况均正常
补充说明
现在最想解决、最关注自己哪方面的健康情况?
1
2
3
4
平时保养身体的方式有哪些?
运动
做理疗(如针灸、理疗,推拿等)
看中医,吃中药
买一些高级补品(如人参,灵芝孢子粉等)
喜欢研究食补
想保养,但是不知道要如何做
从来不保养身体,觉得顺其自然就好
会购买营养补充剂来保养
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