五脏功能与肥胖体质自测问卷
恁填写的内容将严格保密
1.您的性别：
男
女
2.您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3.您的身高区间
150cm以下
150-159cm
160-169cm
170-179cm
180cm及以上
4.您的体重区间
45kg以下
45-54kg
55-64kg
65-74kg
75-84kg
85kg及以上
5.您属于哪种肥胖体质？
A 全身均匀胖，肉松软
B 腹部肥胖突出，腰腹赘肉多
C 上半身肥胖，虎背熊腰，脸圆
D 下半身肥胖，大腿臀部肥胖明显
E 局部胖，或伴有浮肿
6.您的食欲和饮食习惯是？
A 食欲旺盛，特别爱吃甜食、油腻
B 吃不多但依然胖，容易腹胀
C 胃口一般，但喜欢吃零食
D 压力大或情绪不好时暴饮暴食
E 正常，但身体代谢慢
7.您是否常感到疲劳、气短、不想说话？
A 是，稍微活动就累
B 偶尔
C 很少，精力尚可
8.您怕冷还是怕热？
A 非常怕冷，手脚冰凉
B 怕热，手心脚心发热
C 不怕冷也不怕热
D 一阵阵发热，尤其下午或夜间
9.您是否容易出汗？
A 很容易出汗，稍动就大汗
B 不太出汗
C 只有手心、脚心爱出汗
D 睡觉时出汗（盗汗）
10.您的皮肤和头发状态？
A 皮肤油腻，易长痘，头发易油
B 皮肤干燥，易痒，脱发
C 面色偏黄或暗沉，眼袋大
D 面色/唇色偏暗，舌下有青筋
E 正常
11.您是否常觉得口中黏腻或有口气？
A 是，尤其早晨
B 口中发苦
C 口干想喝水
D 没有
12.您的大便情况？
A 偏稀或不成形
B 便秘，干结
C 先干后稀，或黏马桶冲不净
D 基本正常
13.您是否容易水肿？
A 早晨眼睑肿，下午腿脚肿
B 很少水肿
C 吃咸了容易肿
14.您的睡眠质量如何？
A 多梦，易醒
B 入睡困难，翻来覆去
C 睡不沉，醒后仍觉疲乏
D 夜间心慌，易被惊醒
E 睡眠尚可
15.您的情绪状态更接近？
A 容易烦躁、发怒
B 情绪低落，思虑多
C 容易紧张、焦虑，莫名想哭
D 情绪比较平稳
16.您是否常有以下不适？
A 胸闷、胁肋胀痛
B 心悸、心慌，胸口有压迫感
C 头晕、头重
D 腰膝酸软
E 无
17.女性请回答：您的月经情况？
A 经期提前
B 经期推后
C 经前乳房胀痛，有血块
D 经期水肿或腹泻
E 月经量少色淡
F 月经量多色暗
G 男性或已绝经跳过
18.您的舌象（对照镜子）最接近？
A 舌体胖大，有齿痕，苔白腻
B 舌红，苔黄腻
C 舌色暗紫，有瘀点/瘀斑，或舌下静脉粗暗
D 舌体瘦，舌苔少
E 不会看
19.您是否有以下生活习惯？
A 长期熬夜
B 饮食不规律，常吃外卖
C 久坐不动
D 抽烟或饮酒
E 无
20.请用手机自拍一张您的舌苔照片并上传
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