电磁联合-3月随访

1. 姓名:

1. 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

2. 近一个月，通常早上几点起床？（24小时制）
3. 近一个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？
4. 近一个月，通常晚上几点上床？（24小时制）
5. 近一个月，每夜通常实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）？
6. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
近1个月，因入睡困难影响睡眠而烦恼（30分钟内不能入睡）
近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼
近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼
近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼
近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼
近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼
近1个月，因做噩梦影响睡眠而烦恼
近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼
近1个月，因其他影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼
7. 近一个月，您用药物催眠的情况?
8. 近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量?
9. 近一个月，您常感到困倦吗？
10. 近一个月，您做事情的精力不足吗？
11. 近半个月，您常感到困倦吗？
2. 汉密尔顿快感量表
本量表为自评问卷，请您依据最近一段时间对现实中或者想象中发生的情景所感受到的快乐体验做出评定。
12. 我喜欢看电视或听广播。
13. 和家人或亲密的朋友在一起我感到很快乐。
14. 我能从平常的爱好和消遣中得到乐趣。
15. 我仍然喜欢我平常的食物。
16. 我能从热水澡或者淋浴中得到放松。
17. 闻到花香、清新的海风或新鲜出炉的面包我会觉得高兴。
18. 我喜欢看到其他人的微笑。
19. 我欣赏自己的穿着打扮。
20. 我仍然喜欢阅读书籍、杂志或报纸。
21. 我仍然喜欢喝咖啡、茶或其他饮料。
22. 我喜欢从小处发现生活的乐趣，例如电话的问候。
23. 我喜欢外面亮丽的风景。
24. 我能够助人为乐。
25. 当别人赞美我时，我会感到很愉悦。

3. 贝克自杀意向量表(BSI)

指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的情况，请选择或填写最符合您实际情况的答案。

26. 您希望活下去的程度如何？
27. 您希望死去的程度如何？
28. 您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？
29. 您主动尝试自杀的愿望程度如何？
30. 您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何？（如，希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等）
31. 您的这种自杀想法持续存在多长时间？
32. 您自杀想法出现的频度如何？
33. 您对自杀持什么态度？
34. 您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何？
35. 如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能阻止您自杀？
36. 当您想自杀时，主要是为了什么？
37. 您想过结束自己生命的方法了吗？
38. 您把自杀想法落实的条件或机会如何？
39. 您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗？
40. 您预计某一时间您确实会尝试自杀吗？
41. 为了自杀，您的准备行动完成得怎样？
42. 您已着手写自杀遗言了吗？
43. 您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情？如买保险或准备遗嘱。
44. 您是否让人知道自己的自杀想法？

4. 多伦多述情障碍量表-20

45. 我常常搞不清自己有什么样的感受。
46. 我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。
47. 我有一些连医生也不能理解的身体感觉。
48. 我能容易地描述出自己的内心感受。
49. 我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们。
50. 我常常对我身体的一些感觉感到困惑。
51. 当我心里难受时，我不知道究竟是悲伤，害怕，还是恼怒。
52. 我偏向于任随事情发生，而不是去了解它们为何会发展成那样。
53. 我有一些自己难以识别的内心感受。
54. 知道自己有何内心体验，对我来说很重要。
55. 我难以描述我对别人有何感受。
56. 别人总让我多描述一些我的感受。
57. 我不知道自己内心在发生一些什么活动。
58. 我常常不知道我为何感到愤怒。
59. 我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。
60. 我喜欢看轻松的“娱乐片”胜过看关于个人命运的情节片。
61. 即使是对密友，我也难以表露我内心深处的感受。
62. 我能感到与某人有亲切感，即使在我们沉默无言之时。
63. 我觉得反省自己的内心感受对于解决个人问题是有用的。
64. 寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心。
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