糖尿病-脂肪肝基线筛查问卷

1. 中心名称

2. 姓名：_________

3. 出生日期

4. 性别

男女

绝经（女性）

是否

6. 民族

汉族少数民族

7. 婚姻

已婚未婚离异丧偶同居

教育程度

无小学初中高中大专大学及以上

9. 现居地：

10.

平时工作是以什么为主？

以静坐为主（如办公室员工）以站立为主（如超市营业员、门卫）以一般体力活为主（如管道工、木工等）以重体力劳动为主（如矿工、建筑工人等）退休（无业）家务劳动无业在家其他

11. 身高（cm）

12. 体重（kg）

13. 腰围（cm）

14. 吸烟

偶尔（少于每天一次或每周少于7支）每天或几乎每天已戒从不

15. 饮酒

从不已戒酒偶尔（少于每月一次）是（每月2-4次）是（每周2-3次）是（每周4次以上）

16. 饮酒类型

红酒白酒/米酒啤酒其他

17.

每次饮酒量（g/次）：

18.

每次喝白酒3两以上的频率？

从来没有少于每月1次每月1次每周1次每天/几乎每天

19.

饮茶

是从不饮茶

20. 饮茶频率

1-3次/月1-2次/周3-5次/周每天或几乎每天

21. 饮茶类型

绿茶红茶花茶其他

22.

喝咖啡

是从不已戒

23. 喝咖啡频率

1-3次/月1-2次/周3-5次/周每天或几乎每天

24.

主食摄入量：__g/天

25.

饮食习惯

以肉类为主以蔬菜为主肉类、蔬菜摄入量大致相等经常食用腌制食物经常食用烧烤

26. 入睡时间（精确到分钟即可，默认00秒）

27.

睡眠时长： __小时/天

28.

是否有以下睡眠困扰

是否

29. 睡眠困扰

入睡困难（＞30分钟入睡）半夜多醒早醒后不能再入睡每周至少服用药物1次帮助入睡白天精神倦怠，难以保持注意力集中或警觉

30. 规律运动

是否

31.

运动项目：________ _____次/周 ____分钟/次

32.

静坐时间：__ 小时/天(连续坐超过10分钟即算静坐)

33. T2DM确诊时间（若不确定月份，取当年6月）

34. 是否合并肥胖（成年期 BMI＞28）

是否

35.

首次肥胖的年龄

童年时期（12岁及以前）青少年时期（13-18岁）成年早期（19-45岁）中年时期（46-60岁）晚年（60岁及以上）

36.

既往是否曾减重成功

是否

37.

最大减重重量（kg）

38.

是否反弹

是否

39.

减重方式

自行饮食运动控制减重药物手术减重临床试验

40.

药物名称

41.

维持剂量

42.

药物开始使用时间

43. 药物结束使用时间（如未停用，选择填写当月）

44. 有无脂肪肝

有无

45.

首次确诊脂肪肝时间（若不确定月份，取当年6月）

46.

除外脂肪肝，是否有以下肝脏疾病

病毒性肝炎自身免疫性肝病史遗传性肝病史（如血色素沉着症、Wilson病）以上均无

47.

既往是否应用保肝药物（如甘草酸类、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、熊去氧胆酸、水飞蓟素、双环醇、维生素E等）

是否

48.

药物名称

49.

药物剂量

50.

药物开始使用时间

51. 药物结束使用时间（如未停用，选择填写当月）

52.

糖尿病患者并发症

是
否
不详

糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病

糖尿病周围神经病变

糖尿病足病

外周动脉疾病

低血糖发作

酮症

53. 既往合并症

是
否
不详

病毒性肝炎等

高血压

冠心病

心衰

心律失常

血脂异常

高尿酸血症

脑梗死

肝硬化

失代偿期肝硬化

慢性肾病

肿瘤

新冠

急性胰腺炎

慢性胰腺炎

54. 家族史（直系亲属：如父母兄弟姐妹）

糖尿病

肥胖

肝脏病（脂肪肝、肝纤维化、肝硬化）

冠心病

心律失常

脑梗死

胰腺相关疾病

恶性肿瘤

其他

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