专外问卷
二、创伤暴露与身心健康调查问卷
第一部分:基本信息(匿名填写,仅用于分组分析)
1. 您的性别:
男
女
其他
2. 您的年龄:
18-25岁
26-30岁
31-40岁
3. 您的教育程度:
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
第二部分:创伤暴露情况(基于《创伤暴露量表(TES)》改编)
1. 过去生活中,您是否经历过以下创伤事件(可多选):
自然灾害(如地震、洪水)
意外事故(如车祸、火灾)
暴力伤害(如殴打、抢劫)
亲友离世(如突发疾病、意外去世)
情感创伤(如长期家暴、背叛)
其他(请注明:)
2. 您接触上述创伤事件的方式(针对第1题中选择的主要事件):
直接经历(自己身处事件中)
间接目睹(现场看到事件发生)
听闻(通过他人讲述、媒体报道得知)
3. 该创伤事件的暴露频率/时长:
一次性事件(如单次车祸)
短期多次(如1个月内发生2-3次)
长期持续(如持续半年以上的家暴)
7. 4. 您认为该创伤事件对您的冲击程度(1-5分,1分=无冲击,5分=极端冲击):______分
第三部分:心理健康状况(基于《抑郁焦虑压力量表(DASS-21)》改编)
请根据近1个月的实际感受,对以下描述打分(1分=完全不符合,2分=偶尔符合,3分=经常符合,4分=完全符合):
1. 感到情绪低落、沮丧
1
2
3
4
2. 对以往感兴趣的事提不起劲
1
2
3
4
3. 感到紧张、坐立不安
1
2
3
4
4. 担心可能发生不好的事
1
2
3
4
5. 感到压力大,难以应对日常事务
1
2
3
4
6. 觉得自己无法控制生活中的重要事情
1
2
3
4
第四部分:生理健康状况(结合《匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)》及自编问卷)
1. 近3个月,您的睡眠质量:
很好(入睡快,一觉到天亮)
较好(偶尔失眠,不影响白天状态)
较差(经常失眠/早醒,白天略疲惫)
很差(长期失眠,白天严重没精神)
2. 近3个月,是否频繁出现以下躯体症状(可多选):
头痛
心悸(心跳过快/不规则)
肠胃不适(如胃痛、腹泻)
肌肉酸痛
无上述症状
其他(请注明:)
问卷到此结束,感谢您的参与!
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