功能性消化不良健康监测问卷调查

此问卷用于评估您的消化健康状况，预计用时20-30分钟，中途退出需重新作答，请一次性留出充足时间耐心填写，感谢您的合作！（问卷由几个部分组成，各部分题目均单独编序）

1.您的姓名
2.性别
3.年龄（填写周岁）
4.第几次填写问卷？
5.第一次就诊时间（填写格式：XXXX年XX月XX日，只需第1次问卷时填写）
6.Hp（幽门螺旋杆菌感染）（此题吃药前选1次，复查后选1次）
7.餐后饱胀（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）
8.早饱（无法完成正常食量的进食，吃几口就感到饱，甚至“吃不下”）（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）
9.上腹痛 （前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）
10.上腹烧灼感（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）
11.嗳气（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）
12.食欲不振（前4个选项中选一项，后3个选项中选一项）
1.在过去 24 小时，您的胃痛情况如何？
2.过去 24 小时，您体验到的胃部灼热感程度是怎样的？
3.在过去 24 小时，您恶心的程度如何呢？
4.过去 24 小时，您腹胀的情况符合以下哪种描述？
5.回顾过去 24 小时，您胃胀的程度大概是？
6.在过去 24 小时进食时，您的早饱情况如何？
7.过去 24 小时，您打嗝的频繁程度和对生活的影响如何？（打嗝 / 打嗝等级）
8.过去 24 小时，您每天打嗝的情况是怎样的？（打嗝 / 打嗝困扰）
1.您觉得从事一般的日常活动有困难吗?
2.消化问题会影响您的日常活动吗?
3.您的消化问题对你进行休闲活动(如养花,逛公园)有影响吗?
4.当您做某件事时(比如读书或听音乐)集中精神困难吗?
5.当您从事重体力活动(如跑步、提重物等)时会觉得受限制吗?
6.消化问题对您工作或家务的质量有影响吗?
7.消化问题使您完成某项工作较从前花的时间更长吗?
8.您认为消化问题会使您无法完成你想做的事情吗?
9.您担心您的消化问题会变得更差吗?
10.您害怕因消化问题而引起肿瘤吗?
11.您担心治疗您消化问题的药物会逐渐变得无效吗?
12.您担心您的消化问题(如疼痛)会复发吗?
13.您消化问题的轻微加重(如疼痛或肠不适)会使您担心吗?
14.您担心周末或假期的饮食改变会诱发您的消化问题吗?
15.您觉得您的胃肠对某些食物比其他人更敏感吗?
16.由于消化不适，您会因为不像別人那么能吃而感到沮丧吗?
17.您会很小心自己的饮食吗?
18.您会觉得有必要忌口吗?
19.在餐馆或在别人家吃饭有很不舒服的感觉吗?
20.尽管有消化问题，您还是会很容易入睡吗?
21.您会有因胃肠痛或不适而经常夜里醒来吗?
22.您的消化问题会使您几乎彻夜难眠吗?
23.当您外出或受邀做客时，您会担心出现胃肠胀气、胃中辘辘声和腹泻等不适吗?
24.您有被胃肠胀气所困扰吗?
25.您有被胃中辘辘声所困扰吗?
26.您有被胃胀满所困扰吗?
27.您外出时有排使困难吗?
28.吃完饭后，您是否会有因为腹胀满而不得不解开扣子、放松皮带或者躺下才舒服些的情况吗?
29.您会因胃肠胀满而不得不避免穿窄身的衣服吗?
30.您对您的肠运动功能满意吗?
31.您对您的消化功能满意吗?
32.我觉得我比别人体弱。
33.我认为我的健康状况非常好。
34.与朋友或家人聚餐时，就算使我的病情加重，我也会吃很多
35.即使有消化问题，我觉得未来几年，也不会影响到我既定目标的实现(职业生涯、家庭生活、退休)
36.即使肠痛但不会影响我的日常生活，我也少关注它
37.即使有消化问题，我也能正常生活
38.我觉得我对改善自己的消化问题无能为力。
39.我觉得我的消化问题没有被控制
40.当出现消化问题时我不知道该怎么做
41.我认为任何压力都会引起我的胃肠不适
42.较重要的烦恼事情会引起我的消化问题。
43.即使一点点烦恼事都会引起我的消化问题
1. 我觉得比平常容易紧张和着急
2. 我无缘无故地感到害怕
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
4. 我觉得我可能将要发疯
5. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
6. 我手脚发抖打颤
7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
8. 我感觉容易衰弱和疲乏
9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10. 我觉得心跳得很快
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼
12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
13. 我吸气呼气都感到很容易
14. 我的手脚麻木和刺痛
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
16. 我常常要小便
17. 我的手脚常常是干燥温暖的
18. 我脸红发热
19. 我容易入睡并且一夜睡得很好
20. 我做恶梦
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2. 我觉得一天之中早晨最好
3. 我一阵阵哭出来或觉得想哭
4. 我晚上睡眠不好
5. 我吃得跟平常一样多
6. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7. 我发觉我的体重下降
8. 我有便秘的苦恼
9. 我心跳比平时快
10. 我无缘无故地感到疲乏
11. 我的头脑跟平常一样清楚
12. 我觉得经常做的事情并没有困难
13. 我觉得不安而平静不下来
14. 我对将来抱有希望
15. 我比平常容易生气激动
16. 我觉得作出决定是容易的
17. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我
18. 我的生活过得很有意思
19. 我认为如果我死了别人会生活得好些
20. 我平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
1.您今天吃完一顿正常的饭有多困难，因为您很快就感到饱
2.今天感觉食物停留在胃里的严重程度
3.今天你胃胀的感觉有多严重
4.您今天胃部疼痛程度如何
5.今天您的胃部有多少烧灼感
6.你恶心的程度(今天感觉不舒服)
7.今天您的打嗝的严重程度如何?
8.今天您的胸骨后面(胸部)有多少烧灼感
112. 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________
113. 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________
114. 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____
115. 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间（填多少小时多少分钟） ________
5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（a）不能在 30 分钟内入睡：
（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：
（c）晚上有无起床上洗手间：
（d）不舒服的呼吸：
（e）大声咳嗽或打鼾声：
（f）感到寒冷：
（g）感到太热：
（h）做不好的梦：
（i）出现疼痛：
（j）其他原因，请描述：__________
6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：
7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？
8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？
1.本次消化不良症状出现前，您曾有过几次类似的消化不良发作？（只在第1次问卷时填写）
2.本次消化不良症状出现前，您从第一次出现类似消化不良症状（如腹胀、嗳气、食欲减退、上腹部隐痛等）到本次就诊，累计病史时长约为多久（按月计算）？（只第1次问卷时填写）
3.针对之前发作的消化不良，您是否接受过正规治疗？（正规治疗包括：医院 / 诊所就诊后医生开具的药物治疗、物理治疗等；不包括自行购买药物或偏方调理）（只第1次问卷时填写）
4.针对之前发作的消化不良，您曾服用过哪些药物？（请注明药物名称、服用时长及剂量，若记不清具体信息，可描述药物类别，如 “胃动力药”“抑酸药” 等；未服用过请注明 “无”）（只第1次问卷时填写）
5.本次消化不良症状治疗后，症状开始减轻的时间：第___天（无减轻填 “0”）；症状完全消失的时间：第___天（未消失填 “0”）。若有复发，复发时间：第___天。
6.本次消化不良症状治疗期间及治疗结束后 14天内，您是否出现不良反应（如药物口感不适、皮疹、腹泻、尿黄等）？如有不良反应请写明第几天出现、是否严重、是否需处理、处理结果；没有请写“无”。（只第2次问卷时填写）
本次就诊的胃镜检查时间和结论
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