青少年社交媒体使用与心理健康调查问卷

亲爱的同学:

你好!我们真诚邀请你参加本次调查，希望得到你的支持与配合!本研究旨在探索青少年心理以及社交媒体使用的情况。请记得阅读每一个表格前的文字说明，以免误解.我们课题组会对你的作答严格保密，不会让医生以外的任何人看到。答案选项没有对错之分，请根据你的实际情况填写即可。

1. 姓名：_________    
年龄：___岁     
年级：___
2. 性别
请选择
3. 家庭结构
请选择
4. 主观家庭经济情况
请选择
5. 您每天花在社交媒体上的时间（手机、电脑等）
请选择
6.

社交媒体使用问卷：仔细阅读以下问卷，根据你的亲身感受或真实想法，选择最符合的一项打。答案没有对错之分，请放心并独立作答。

  • 几乎没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎全是
1、我常花了很多时间考虑社交媒体或者计划使用社交媒体?
2、我常感觉到越来越多的使用社交媒体的冲动?
3、我常为了忘记个人问题而使用社交媒体？
4、我常试图减少使用社交媒体却没有成功?
5、如果你被禁止使用社交媒体，你会变得烦躁不安或心慌意乱?
6、我常使用社交媒体太多以至于对工作/学习产生了消极影响?
7.

请仔细阅读以下每个条目，并根据过去一周的情况，在每个条目中选择适用于你情况的程度项，请回答每个条目，选择没有对错之分。

  • 不符合
  • 有时符合
  • 常常符合
  • 总是符合
1、我觉得很难让自己安静下来
2、我感到口干舌燥
3、我好像一点都没感觉到任何愉快、舒畅
4、我感到呼吸困难（如：气喘或透不过气来）
5、我感到很难主动去开始工作（学习）
6、我常常对小事反应过度
7、我感到颤抖（如：手抖）
8、我觉得自己消耗了很多精力
9、我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
10、我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
11、我感到忐忑不安
12、我感到很难放松自己
13、我感到忧郁沮丧
14、我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
15、我感到很快要崩溃了
16、我对任何事情都不能产生热情
17、我觉得自己不怎么配做人
18、我发觉自己很容易被触怒
19、即使在没有明显的体力活动时，我也感到心率不正常
20、我无缘无故地感到害怕
21、我感到生命亳无意义
8.

社会支持度量表

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1、在我遇到问题时（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2、我能够与（老师、亲戚、同学）共享快乐与忧伤
3、我的家庭能够切实具体地给我帮助
4、在需要时我能能从家庭获得感情上的帮助和支持
5、当我有困难时（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6、我的朋友们能真正的帮助我
7、在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8、我能与自己的家庭谈论我的难题
9、我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10、在我的生活中（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11、我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12、我能与朋友们讨论自己的难题
9. 晚上上床睡觉时间通常是几点钟
10. 从上床到入睡通常需要几分钟
11. 通常早上几点起床
12. 每夜通常实际睡眠时间多少小时
13.

您最近一个月的睡眠状您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼

  • ①无
  • ②＜1次/周
  • ③1-2次/周
  • ④≥3次/周
1、入睡困难(30分钟内不能入睡)
2、夜间易醒或早醒
3、夜间去厕所
4、呼吸不畅
5、咳嗽或鼾声高
6、感觉冷
7、感觉热
8、做噩梦
9、疼痛不适
14.

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

15.

近1个月，您用药物催眠的情况

16.

近1个月，您感到困倦吗?

17.

近1个月，您做事情的精力不足吗?

18. 自我效能量表
  • 完全不符合
  • 有点符合
  • 多数符合
  • 完全符合
1、如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2、即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3、对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4、我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5、以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6、如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7、我能冷静地面对困难，因为我很信赖自己处理问题的能力。
8、面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9、有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10、无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
19.

请认真阅读以下条目，最近1年，你是否有以下故意伤害自己的行为，这种行为不是为了自杀但可能导致出血、擦伤或疼痛。根据实际情况，选择相应的情况。

  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1、故意掐伤自己,
2、故意抓伤自己。
3、故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）。
4、故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
5、故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
6、故意咬伤自己。
7、故意拽掉自己的头发。
8、故意扎或刺伤自己（如针，订书钉、笔尖等）。
9、故意割伤自己（如刀片、玻璃等）。
10、故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）。
11、用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
12、故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）。
20.

如果你实施过以上行为，那么你伤害自己的原因是什么？请根据实际情况填写。

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1、缓解压力或缓解自己焦虑的心情
2、自我惩罚或赎罪的方式
3、为了控制自己，使自己冷静下来
4、能帮助自己停止不好的想法或念头
5、从麻木和虚幻中逃脱出来
6、表达自己的愤怒
7为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情
8、为了应对悲伤、失望的情绪
9、为了表现自己的绝望和无助
10、让自己觉得不孤独
11、能带来快乐、享受，让自己感觉很好
12、为了吸引别人的注意
13、为了报复别人
14、只有这样自己才不会去伤害别人
15、为了保护自己不受别人的攻击
16、我的朋友曾经这样做过
17、我有伤害自己的欲望，且无法停止
18、获得他人的理解
19、让其他人做出改变
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