女生包保情况调查问卷
您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的基本情况、学习生活状态及相关需求。问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
1. 您的姓名
2. 家庭基本情况
家里有几口人
家庭成员分别是哪些
自己在家排行老几
自己与父母的关系怎么样
父母之间的关系好不好
3. 学习情况
最近学习感觉怎么样
各门课程能跟上作业量感觉合适吗
完成作业有没有困难
最近考试成绩/小测结果自己满意吗
和之前比成绩有什么变化吗
4. 上课听讲状态怎么样，注意力能集中吗，有没有觉得容易走神或者犯困
5. 学习挑战与需求
在学习上，目前遇到最大的挑战是什么
希望得到什么帮助
6. 情绪与心理状态
最近心情怎么样（整体感觉是开心、平静，还是有些压力、烦躁或者低落）
产生以上情绪的根源是什么
7. 有没有什么事情让你最近感觉特别累、压力特别大，或者睡不好觉、吃不下饭
8. 情绪排解方式
遇到不开心或者有压力的事情，你通常怎么排解
9. 心理困扰情况
有没有觉得特别无助、绝望，或者对什么事情都提不起兴趣的时候
这种情况持续多久了
10. 对未来（毕业后、升学、工作）有什么想法吗（是充满期待还是有些迷茫担心）
11. 家庭沟通情况
最近和家里人联系多吗
打电话或者回家感觉怎么样
12. 家庭内部交流
在家里，和谁交流比较多
遇到困难或烦恼会和他们说吗
13. 家庭重大事件影响
家里最近有没有发生什么比较大的事情（搬家、家人生病、工作变动、亲人离世等）
对你有什么影响吗
14. 居家安全感
在家感觉安全吗
有没有什么事情让你在家感觉不舒服或害怕
15. 学校人际关系
在学校里，和同班同学相处得怎么样
有没有玩得比较好的朋友
课间或放学后通常和谁一起活动
16. 在宿舍和室友关系怎么样，生活习惯上有没有什么小摩擦，大家相处愉快吗
17. 在学校里（教室、走廊、食堂、宿舍、操场、卫生间、上下学路上），有没有人（同学或其他学生）用让你不舒服的方式对待过你（比如故意推搡、起难听的外号、嘲笑你、孤立你、散布你的谣言、威胁你、或者问你要钱、东西）
18. 有没有人用手机或网络（微信、QQ、抖音等）发让你难堪、害怕或者不舒服的信息、图片、视频给你，或者关于你的
19. 应对不良事件情况
当以上不良情况发生时，你感觉怎么样
你是怎么应对的
有没有告诉过其他人（老师、家长、朋友）
重要提示：记住，如果发生或发生过让你不舒服的身体接触和言语等事情，绝对不是你的错！你有权利拒绝任何让你不舒服的身体接触和言语。告诉老师是非常重要的第一步，老师会保护你，帮你找到更专业的人一起处理。
20. 有没有人（任何人，包括同学、老师、学校工作人员、校外人员、甚至家人/亲戚）对你做出过让你感觉不舒服的身体接触（比如强行搂抱、抚摸你不愿意被碰的部位、拍隐私部位照片/视频等）
21. 有没有人强迫你或者诱骗你做任何让你觉得尴尬、害怕或不舒服的与性有关的事情，或者说一些让你不舒服的带有性意味的话
22. 身体健康状况
最近身体感觉怎么样，有没有哪里不舒服
23. 身体变化及就医情况
你最近身体有哪些变化（如体重）
是身体原因还是其他方面（比如情绪、压力）影响的吗
有去医院看过吗
24. 生活习惯
平时有运动的习惯吗
饮食作息规律吗
25. 身体受伤情况
身上有没有受过伤（比如淤青、伤痕）
是怎么造成的（不小心摔的？和别人冲突？）
26. 所在班级
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