早发性卵巢功能不全与心血管疾病的队列研究调查表（2025.11））

调查问卷说明
什么是早发性卵巢功能不全（POI）?
早发性卵巢功能不全（POI）指40岁之前发生绝经，近期可出现排卵障碍、不孕，及雌激素缺乏引起的潮热、盗汗、心悸或头痛等症状，远期可导致骨质疏松症、心血管疾病和神经系统等疾病的增加。近年来POI在人群中的发病率呈上升趋势，严重影响女性患者的生活质量和身心健康。
什么是心血管疾病？
心血管疾病是一组心脏和血管疾患的名称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。心血管疾病是一种严重威胁人类的常见病，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点，全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达1500万人，居各种死因首位。
为什么开展早发性卵巢功能不全（POI）与心血管疾病的研究？
有研究显示POI患者与正常女性比较，心血管疾病的危险因素有增加的趋势；而过早绝经（45岁之前）也由于心血管疾病的原因增加过早死亡的风险。因此POI患者更应该关注心血管健康，积极降低罹患心血管疾病的风险。基于此，我们将开展早发性卵巢功能不全与心血管疾病的研究，设计该调查问卷，将帮助您确定罹患心血管疾病的风险，并指导您改善生活方式、饮食、运动情况等，以帮助您维持心脏和血管的健康。
如何填写此问卷？
请仔细阅读每个问题的说明，有些问题（单选），您只需选一个答案，另外的问题（多选），您则需要选出所以适合的答案。我们知道有些问题比较难回答，但是希望您能填写您认为最为合适的答案，不要出现空缺，谢谢！
第一部分 基本情况
一、基本资料
1. 您的姓名
2. 出生年月（年/月/日）
3. 您的民族
4. 您的出生地点(省/市)
5. 您的家庭住址
(1)省/市
(2)城市还是农村
6. 您的联系方式
(1)您的移动电话
(2)常用电子邮箱
(3)微信号
7. 身高与体重
（1）您出生时候的体重(kg)
（2）您青春期（10-14岁）左右体重(kg)
（3）您18-20岁时体重(kg)
（4）您目前的身高(cm)
（5）您目前的体重(kg)
二、社会人口资料学
8. 您的文化程度
9. 您现在是否有付薪的工作？
10. 您目前或既往的职业
11. 您在工作单位的职位;
12. 您的婚姻状态
13. 您认为或您的家庭的经济状况如何？
14. 您是否经常接触挥发性的有害化学制剂:
15. 您是否为放射性作业人员:
16. 您是否经常使用塑料制品:
第二部分 生育史
17. 孕产情况
孕次(次)
产次(次)
顺产(次)
剖宫产(次)
第一次怀孕时的年龄(岁)
第一次生育的年龄(岁)
18. 是否曾经流产？如有，请选择流产类型并填写相应次数
19. 受孕困难及未避孕1年未孕情况
  • 是
  • 否
受孕是否困难
有无未避孕一年未孕情况
20. 您是否经历过促排卵治疗
21. 您用什么方式促排
22. 有无行辅助生殖技术
23. 您接受的辅助生殖技术种类
24. 您曾使用过的避孕方式（可多选）
第三部分 既往史
25. 您是您母亲生下的第_胎
26. 您母亲生您的时候的年龄
27. 您是否早产儿(妊娠期＜37周)
28. 您母亲怀孕的时候是否曾经得过什么病:
29. 是否有医生诊断您患有以下任何一种疾病（如有，请注明发病年龄）
30. 是否罹患过以下类型的癌症(如有，请注明发病年龄)
31. 您是否有以下自身免疫性疾病(如有，请注明发病年龄)
32. 您是否有过以下感染性疾病(如有，请注明发病年龄)
33. 您有无经历过以下手术(如有，请注明手术年龄)
34. 您是否使用过以下药物（如有，请注明使用时间、使用年龄）
35. 请列出您因某些慢性病需要经常服用的药物（如有，请注明药物名称、服药方法、服药开始-结束时间）
36. 您是否有过以过敏史（如有，请写下过敏药品（食品））
第四部分
37. 您的妈妈是否绝经？
38. 您的妈妈是否还健在？
39. 您的父亲是否还健在？
40. 家族女性成员妇科疾病病史
  • 无
  • 有，母女（请注明发病年龄）
  • 有，亲姐妹（请注明发病年龄）
  • 有，表（堂）姐妹（请注明发病年龄）
卵巢早衰
多囊卵巢综合征
不孕不育
子宫内膜异位症
乳腺癌
卵巢癌
宫颈癌
子宫内膜癌
特纳综合症
41. 家庭父亲、母亲、兄弟、姐妹所罹患的疾病
  • 无
  • 有，母亲（请注明发病年龄）
  • 有，父亲（请注明发病年龄）
  • 有，姐妹（请注明发病年龄）
  • 有，兄弟（请注明发病年龄）
下肢静脉血栓/DVT
肺栓塞/PE
中风/TIA
冠心病
心绞痛
心率失常
糖尿病
高血脂
高血压
哮喘
肺气肿/慢性支气管炎
慢性肝炎
慢性肾病
胃溃疡或十二指肠溃疡
胃肠息肉
慢性胃肠炎
关节炎
抑郁症
唐氏综合征
其他染色体缺陷
结肠癌
肺癌
胃癌
肝癌
胰腺癌
皮肤癌
淋巴癌
白血病
42. 您是否吸烟:
43. 如果目前吸烟
(1)第一次开始吸烟（岁）
(2)开始有规律的吸烟(每天或大部分时间)（岁）
(3)吸烟的年限（年）
(4)现在平均每天（支）
44. 您的烟瘾
45. 如果既往戒烟
(1)第一次开始吸烟(岁)
(2)开始有规律的吸烟（每天或大部分时间）(岁)
(3)什么时候开始戒烟(岁)
(4)最后一次吸烟(岁)
(5)过去平均每天(支)
46. 您的烟瘾
47. 您是否饮酒
48. 您若饮酒，请问饮酒多长时间？
49. 您若饮酒，每周饮酒几次？
50. 请问您每周饮酒的量

(计算单位：一份：相当于半两白酒(烈酒)或半斤红酒(啤酒、苹果酒等)，如果每周饮酒量少于一份，则填“0”)
以前每周一共饮(份)
现在每周一共饮(份)
51. 至少每周饮用一次的酒的类型，可以多选
以下问题是关于在过去七天你用在体力活动的时间。但是请你只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动。就算你觉得自己平时很少活动都不要紧，只要你尽量回答所有的问题。你可以想一下你在家里、公园、工作时的体力活动，又或者从一个地方去另一个地方，和你业余时间消遣或者锻炼身体所进行的活动。
52. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
请选择
53. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？
小时
分钟
54. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。
请选择
55. 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？
小时
分钟
56. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
请选择
57. 在这其中一天您通常花多少时间在步行上？
小时
分钟
58. 最近七天内，在工作日中您有多久时间是坐着的？
小时
分钟
第七部分 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）
59. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常为：
60. 近1个月，从上床到入睡通常需要( )分钟。
61. 近1个月，通常早上起床时间为
62. 近1个月，每夜通常实际睡眠( )小时(不等于卧床时间)。
63. 近1个月 ，您是否有因下列情况影响睡眠而烦恼（a. 入睡困难 b. 夜间易醒或早醒 c. 夜间去厕所 d. 呼吸不畅 e. 咳嗽或鼾声高 f. 感觉冷 g. 感觉热 h. 做恶梦 i. 疼痛不适 j. 其它影响睡眠的事情）
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情（请具体说明）
64. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
65. 近1个月，您用药物催眠的情况
66. 近1个月，您常感到困倦吗
67. 近1个月，您做事情的精力不足吗
第八部分 情绪调查
68. 知觉心理压力量表(CPSS)
下面我们将询问近一个月来您对某些事件的感受或想法。其中的有些问题表面上看起来似乎相似，但是它们之间实际上却存在着差别，应区别对待。回答时最好不要去试图计算具体的次数,只需尽快给出一个合乎实际的估计。请在下面每个问题的五个选择项中选一项作为您的回答，并选择相应的数字。各数字所代表的意义如下：①从来没有②极少有③有时有④经常有⑤很多
  • 1从来没有
  • 2极少有
  • 3有时有
  • 4经常有
  • 5很多
1)为一些预料之外事情的发生而感到不安？
2)感觉到不能控制生活中的重要事情？
3)感觉到紧张和压力？
4)能成功地处理生活中令人烦恼的事情？
5)感觉到能有效地处理生活中发生的重要变化？
6)感觉到有信心能够处理好自己的问题？
7)感觉到事情在按照自己的意愿在发展？
8)发现不能完成自己所必须要做的事情？
9)能够解决生活中令人不快的事？
10)感觉到能够控制自己生活中的事情？
11)为发生了一些自己无法控制的事情而感到气愤？
12)发觉自己在惦记着一些必须要完成的事情？
13)感觉到能够控制如何使用自己的时间？
14)感觉到问题在不断地累积而不能得到解决？
69. 病人健康问卷抑郁量表( Patient Health Questionnaire，PHQ -9)
在过去的2周里，您是否有过以下9种问题困扰，如有，请选择相应的选项
  • 从来没有
  • 偶有几天
  • 一半以上
  • 几乎每天
1)做事缺乏兴趣
2)感到心情失落，沮丧或绝望
3)入睡困难，睡眠不深，或睡眠过多
4)感觉疲倦或没有活力
5)食欲不好，或者暴饮暴食
6)感觉自己失败，或让自己或让家人感到失望
7)无法集中精力，即便是读报纸或看电视时
8)他人可以察觉到你行动或说话缓慢或坐卧不安、烦躁易怒、到处走动
9)有自杀的念头，或者想用某种方式伤害自己
70. 广泛性焦虑量表（Generalized anxiety distorder，GAD-7）
在过去的2周里，您是否有过以下9种问题困扰，如有，请选择相应的选项
  • 从来没有
  • 偶有几天
  • 一半以上
  • 几乎每天
1)感觉紧张、焦虑或着急
2)不能停止担忧或自我控制担忧
3)对各种各样的事情担忧过多
4)很难放松下来
5)由于不安而无法静坐
6)变得容易烦恼或急躁
7)感到似乎将有可怕的事情发生
四、团体用心理社会应激调查表
说明：下面列有一些问题，请您根据自己的实际情况，逐项作出回答。其中凡是与您的实际情况一致的或基本一致的内容、词汇和句子，都要在后面括号内打勾，不一致或基本不一致的，则打叉；有要补充的，请写在“其他”项下。
71. 在发病以前的五年时间里（健康者指最近五年），您有过哪些较明显的生活事件？(L)
  • 是
  • 否
1)劳累过度（包括工作、学习、生活方面）
2)亲人亡故（ 包括配偶、近亲）
3)家庭不和或婚姻问题（ 包括严重矛盾、分居、离婚、失恋、求偶困难）
4)人际关系不协调（包括与上级、同事、邻里矛盾）
5)职业变化（包括退离休、退离职、下岗、转业、调动、退学）
6)经济上困境（包括负债、亏损、失窃）：□1、是 2、否
7)事业和学业受挫
8)涉及案件（含冤、假、错案）
9)子女前途问题（包括上学、就业、婚姻困难）
10)生活环境不良（包括拥挤、噪声、迁居）
11)个人显著成就或喜庆（ 包括受奖、发明、晋升、结婚、恋爱）
12)家人重病（包括急病、久病、重伤）
13)个人健康变化（ 包括疾病、伤害、手术、失眠、性生活障碍、妊娠）
72. 接71题  其他（请写出）：______（手工填写，不作为统计内容；若没有则填无）
73. 由于各种生活事件，您在这期间有过哪些明显而又持续时间较久的心情变化？（E）-NE (消极情绪)
  • 是
  • 否
14）害怕
15）苦恼
16）忧郁
17）紧张
18）气愤
19）绝望
20）焦虑
21）着急
22）悲伤
23）无助
74. 由于各种生活事件，您在这期间有过哪些明显而又持续时间较久的心情变化？（E）-PE (积极情绪)
  • 是
  • 否
24）高兴
25）愉快
26）欢喜
27）兴奋
28）欣慰
75. 接73-74题 其他（请写出）：______（手工填写，不作为统计内容；若没有则填无）
76. 对各种不愉快事件和心情变化，您通常是如何对待和处理的？-PC（积极应对）
  • 是
  • 否
29）能够尽快将不愉快忘掉
30）当做事情根本未发生过
31）通常向好的地方想，想开些
32）常与类似情况的人比较，就觉得算不了什么
33）能够迅速将消极因素化为积极因素
34）如有必要，会立即主动求助于别人或找人诉说
35）换一个环境，尽量避免之，以免心情受到不必要的影响
36）喜欢以幽默的态度对待问题
77. 对各种不愉快事件和心情变化，您通常是如何对待和处理的？-NC（消极应对）
  • 是
  • 否
37）容易陷入回忆和幻想之中不能摆脱
38）迁怒于别人而经常发脾气
39）烦恼的事一多，性情和态度就变得沉闷起来
40）喜欢将自己的情绪压在心底，不让其表现出来，但又忘不掉
41）对自己的烦恼，有时侯很想悄悄地痛哭一场
42）抽闷烟或喝闷酒
43）对于不顺心的事，通常会苦苦思索，矛盾重重
44）在苦恼时喜欢一个人独处
78. 接76-77题 其他（请写出）______（手工填写，不作为统计内容；若没有则填无）
第九部分 中国女性性功能调查问卷
说明：下列问题就过去4周内您的性感受和反应而设定，为了准备评估您的性功能状况，请您真实清楚的回答下列问题。您的回答将完全保密。
请您按照以下定义回答下列问题： 
性活动包括亲吻、性爱抚、性自慰和经阴道性交。
性交是指男性阴茎插入女性阴道内的性活动。
性刺激包括性前戏或各种活动、自我性刺激(自慰)或性幻想。
性欲或性兴趣是指渴望与另一个体发生性关系，愿意接受性伴侣的性要求，或幻想性生活等的一种感受。
性兴奋或性唤起指身体和精神两方面的性兴奋，包括生殖器兴奋或有发热的感觉，阴道润滑或肌肉收缩。
79. 近4周内，您感到有性欲望或对异性有性兴趣的频率如何?
80. 近4周内，您怎样评价您的性欲望或性兴趣的等级(或水平)?
81. 近4周内，在性行为或者性交时，您感受到性唤起“性兴奋”的频率如何?
82. 近4周内，您在性行为或者性交时性唤起(性兴奋)的程度(或水平)如何?
83. 近4周内，您在性行为或者性交时对性唤起(性兴奋)有足够的自信吗?
84. 近4周内，您在性行为或者性交时有多少次对性唤起(性兴奋)感到满意?
85. 近4周内，在性行为或性交时您经常感到阴道湿润吗?
86. 近4周内，您在过性行为或性交时阴道湿润的困难程度?
87. 近4周内，在性行为或性交过程中，有多少时候您觉得能够保持阴道润滑(湿润)一直到性活动结束?
88. 近4周内，您维持阴道润滑(湿润)一直到性行为或性交结束的困难程度如何?
89. 近4周内，当您受到性刺激或性交时，达到性高潮的频率有多少?
90. 近4周内，您在性刺激或性交时，达到性高潮的困难程度如何?
91. 近4周内，您对您在性行为或性交时达到性高潮的能力满意吗?
92. 近4周内，在性生活过程中您与丈夫(或性伴侣)的感情亲密度满意程度怎么样?
93. 近4周内，您对您和丈夫(或性伴侣)的性关系满意吗?
94. 近4周内，您对性生活的整体满意度如何?
95. 近4周内，在阴茎插入阴道时，有多少次您感到阴道不适或疼痛?
96. 近4周内，您在阴茎插入阴道后感觉阴道不适或疼痛的频率?
97. 近4周内，您在阴道插入过程中或结束后感到阴道不舒服或疼痛的程度如何?
第十部分 绝经症状评价量表（Greene量表）
98. 标题
  • 无
  • 有时
  • 经常
  • 程度重，影响生活
1）心跳加快或加强
2）容易紧张
3）失眠
4）容易激动
5）焦虑
6）不能集中注意力
7）容易疲劳或乏力
8）对生活和工作失去兴趣
9）不开心或抑郁
10）好哭
11）容易烦躁
12）眩晕
13）头脑或身体感觉压力
14）身体感觉麻木或刺感
15）头痛
16）肌肉和关节疼痛
17）手或脚感觉障碍
18）憋气
19）潮热
20）夜间盗汗
21）性欲减低
第十一部分 中医体质分类与判定自测表
99. 请根据您近一年的情况，选择以下符合自己的选项
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1）您精力充沛吗?
2）您容易疲乏吗？*
3）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
4）您容易心慌心悸（心跳快）吗？
5）你容易头晕或站起时眩晕吗？
6）您喜欢安静、懒得说话吗？
7）您说话声音低弱无力吗？*
8）您容易忘事（健忘）吗？
9）您常常感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
10）您容易精神紧张、焦虑不安吗？
11）您多愁善感、感情脆弱吗？
12）您容易感到害怕或受到惊吓吗？
13）您常胁肋部或乳房胀痛吗？
14）您常感到胸闷或腹部胀满吗？
15）您常无缘无故叹气吗？
16）您常感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
17）您感到手脚心发热吗？
18）您手脚发凉吗？
19）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
20）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
21）您感觉身体、脸上发热吗？
22）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？*
23）您比别人容易患感冒吗?
24）您没有感冒时也会打喷嚏吗？
25）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
26）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
27）您活动量稍大就容易出虚汗吗？
28）您有额部油脂分泌多的现象吗?
29）您的口唇比一般人红吗？
30）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
31）您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
32）您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
33）您的皮肤常在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
34）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
35）您的口唇或皮肤干燥吗？
36）您的皮肤比较粗糙吗?
37）您关节肌肉及身体其他部位疼痛吗？
38）您面部两颧潮红或偏红吗？
39）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
40）您面色晦黯或容易出现褐斑吗?
41）你易生痤疮、粉刺或者疮疖吗？
42）您眼睑容易浮肿（眼胞肿）吗？
43）您容易有黑眼圈吗？
44）您感到眼睛干涩吗？
45）您口唇颜色偏暗吗？
46）您感到口干咽燥、总想喝水吗？
47）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
48）您常感到口苦或嘴里有异味吗？
49）您嘴里有粘粘的感觉吗？
50）您腹部肥满松软吗？
51）您平素痰多吗，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
52）您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗？
53）您应变能力强，能适应外界环境各种变化吗？
54）您容易失眠？*
55）您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗?
56）您容易大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
57）您容易便秘或大便干燥吗？
58）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
59）您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？
60）您带下色黄(白带颜色发黄)吗？
第十二部分 月经史及POI治疗史
100. 您的初潮年龄（第一次月经来潮）
101. 最近三次月经的具体日期
末次月经：开始时间
末次月经：停止时间
末次月经来潮方式（1.自然来潮 2.药物诱导）
上次月经：开始时间
上次月经：停止时间
上次月经来潮方式（1.自然来潮 2.药物诱导）
上上次月经：开始时间
上上次月经：停止时间
上上次月经来潮方式（1.自然来潮 2.药物诱导）
102. 自初潮起，请对既往月经情况进行描述：
月经周期（两次月经之间间隔的时间/天）
月经经期（每次月经行经的时间/天）
月经量（1. 量少 2. 量正常 3. 量多）
103. 月经开始失调的时间
104. 月经失调具体情况
1）月经周期缩短（比既往正常月经周期少3天以上）（请描述时间以及症状）：
2）月经周期延迟（比既往正常月经周期少7天以上）（请描述时间以及症状）：
3）有无出现月经经期缩短（少于3天）（请描述时间以及症状）：
4）有无出现月经经期延长（多过8天）（请描述时间以及症状）：
5）有无出现月经经量减少：描述（请描述时间以及症状）：
6）有无出现月经经量增多：描述（请描述时间以及症状）：
105. 您是否绝经(最后一次自然月经距离现在超过1年以上)
106. 如已经绝经，请填写您最后一次月经自然来潮的时间
开始时间
结束时间
107. 您认为月经出现紊乱的原因：
您因为月经失调经过何种治疗
108. 天然孕激素（ 黄体酮或地屈孕酮）
109. 开始使用的时间
110. 有无使用孕激素超过三个周期
111. 人工合成孕激素（妇康片，亦名炔诺酮）
112. 开始使用的时间
113. 有无使用人工合成孕激素超过三个周期
114. 雌孕激素周期序贯治疗（HRT：补佳乐+黄体酮（达芙通）或芬吗通）
115. 开始使用的时间
116. 有无使用HRT超过三个周期
117. 人工周期（避孕药：达英-35、妈富隆、优思明（悦） 以及克龄蒙）
118. 开始使用的时间
119. 有无使用避孕药或克龄蒙超过三个周期
120. 中药（非护阳养坤汤药、中成药）
121. 开始使用的时间
122. 有无使用中药超过三个周期
123. 中药（护阳养坤方）
124. 开始使用的时间
125. 有无使用护阳养坤方超过三个周期
126. 针灸
127. 开始使用的时间
128. 有无使用针灸超过三个周期
129. DHEA
130. 开始使用的时间
131. 有无使用DHEA超过三个周期
132. 辅酶Q10
133. 开始使用的时间
134. 有无使用辅酶Q10超过三个周期
135. 其他保健品
136. 开始使用的时间
137. 有无使用该保健品超过三个周期
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