脑卒中患者健康与生活状况

您好！我们正在进行一项关于脑卒中患者健康与生活状况的调查研究，非常荣幸能邀请到您的参与。
本问卷旨在了解您的健康知识掌握情况、日常自我管理行为和生活质量。您的宝贵意见将有助于我们改进未来的护理服务。然后,以下问题的答案没有对错之分,我们也将对本资料严格保密。最后,请根据您自己的实际情况,在每题的答案中选择一个打“√”,或是在“—— ”上填写(如果没有特别说明,每题只选一个答案)。谢谢您的合作!
1.性别:
2. 2.年龄:____岁
3.文化程度:
4.婚姻状况:
5.职业:
6.居住方式:
7.居住地:
8.医保类型:
9.月收入:
10.合并症个数:
11.得病以来入院治疗次数:
12.患病年限:
13.您是否曾接受过脑血管介入手术:

亲爱的患者，您好!以下是有关健康素养的信息，请您在合适的选项下面打“ √”。

一、基本知识与理念

1.脑卒中的症状包括肢体麻木、口角歪斜、剧烈头痛、 头晕、意识障碍、疲乏无力等
2.脑卒中发生的危险因素:高血压、高血脂、心脏病、 糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒等。
3.脑卒中可以预防。
4.脑卒中愈后不会再复发。
5.血压高时服药，血压正常可以停药。
6.脑卒中康复治疗的内容包括:运动、语言、认知、智力及精神康复。
二、健康生活方式与行为
1.平均每天吸1支以上香烟。
2.过量饮酒。
3.控制食盐含量，<6g/天。
4.不限制液体摄入量的情况，每日饮水量>1200mL。
5.选择低脂低胆固醇的食物，食盐<25g/天。
6.限制进食糖或含糖食物。
7.近一年主动测过血压。
8.若活动不受限，我进行有氧运动>3次/周，平均运动时间40min/次;若活动受限，我能进行适量体力活动。
9.关注自己的体重，会通过调整饮食或适量锻炼来控制体重。
三、基本技能
1.能通过上网、查阅书籍、看电视或报纸等途径了解脑卒中相关信息。
2.能看懂药品的标签或说明书。
3.能遵照医嘱正确服药。
4.当情绪低落时，会使用一些方法帮助自己控制情绪。
5.能按照康复医师的指导，正确进行康复锻炼。
以下问题想了解您在日常生活中，对于管理自身健康状况所采取的行动。请回顾近一个月来您的实际做法，选择最符合您情况的频率，并在右侧相应的数字上打“√”。这包括您在服药、饮食、康复锻炼、情绪管理等方面的努力。
一、疾病管理（1~4题是调查您血压的管理情况，如果您有高血压病，请读题后选择适宜选项，如果没有，请您在题中选择E。）
1.在住院前一个月，您平时测血压的情况是
2.在住院前一个月，当您身体不舒适时，您测量血压的次数比平时多些
3.在住院前一个月，您将每次血压的测量结果记录下来
4.在住院前一个月，当您出现血压异常的情况会及时咨询医生
5.在住院前一个月，您按照医生指示的时间测血糖
6.在过去一年内，您测血脂的状况
7.在住院前一个月，您定期到专科门诊（神经内科、内分泌科等）检查
8.过去一个月内，您关注中风复发的信号，一旦发生能及时就医
9.过去一个月内，当您见医生时，您会预先把要想知道的问题记下来
10.过去一个月内，您会主动和医生讨论与病情有关的问题
11过去一个月内，您是否能主动学习疾病保健知识
二、安全用药管理
1、在过去一个月内，您按照医生交代的时间服用药物
2、在过去一个月内，您按照医生交代的剂量服用药物
3、在过去一年内，您在专科医师的建议与监督下服药，不乱买阿司匹林自我保健，或是买一大堆通血路的不知名产品来服用
4、在过去一个月内，您关注疾病相关常用药物的用法，作用及副作用
5、在过去一个月内，您用酒、果汁、咖啡、茶水送服药物
三、饮食管理
1、过去一个月内，您饮食盐分的摄入情况?
51. 2、请您按实际情况填相应数字_____
您最近一周是否吃肉?
您最喜欢的肉的种类?
您近一周吃鸡蛋个数?
您近一周吃油炸食品次数?
3、过去一个月，您吸烟的情况怎么样
4、过去一个月，您有饮用淡茶的习惯
5、过去一个月，您有无进食过多、过饱的情况
6、过去一个月，您每天的饮水量
7、过去一个月里您每天吃新鲜蔬菜或水果
8、过去一个月里您饮食上注意粗细粮搭配
四、生活起居管理
1、过去一个月内您能参与喜欢的轻松的娱乐项目
2、过去一个月里，您在休闲娱乐活动中不让自己陷入紧张激动的情绪中（如避免惊险紧张的电视情节，激烈起伏的音乐、局势紧张的新闻等）
3、过去一个月里您存在玩物过度的情况（如沉溺于打牌、打游戏）
4、过去一个月里您生活规律，有充足的睡眠不过度疲劳
5、过去一个月里您保持良好的饮食和生活习惯，大便通畅，定时大便
6、在过去一个月内，您洗浴时水温适宜，且时间不会超过半小时
7、在过去一个月内，您会注意气候变化，并随温度及时增减衣物，不嫌麻烦
8、在过去一个月内，您中风后会考虑到平时活动小心，谨防跌倒、跌伤
五、情绪管理
1、在过去一个月内，您长时间的处于紧张状态
2、在过去一个月内，您长时间的处于焦虑状态(如恐慌不安、心烦意乱、坐卧不宁等)
3、在过去一个月内，您长时间的处于抑郁状态（如心情不佳、苦恼、忧伤，唉声叹气， 对日常生活的兴趣丧失、疲倦，什么都懒得做:入睡困难或睡不醒;自卑、内疚）
4.在过去一个月内，您感到知足和心态平和
5.在过去一个月内，您情绪较稳定，没有出现情绪激动的情况
六、社会功能和人际管理
1、在过去一个月内，您与家人好朋友相聚的情况是
2、在过去一个月内，当您遇到困难或者顾虑是否会主动与亲朋好友一起讨论
3、在过去一个月内，您从他人（如家人，病友等）关心自己的人群中获得支持

4、在过去一个月内，您通过讨论、思考、协商解决与他人的冲突
5.在过去一个月内，您主动与人打招呼，关心别人
6.在过去一个月内，您在人际交往中会运用一些技巧（微笑、自我放松、自我开解等）来应对自己的压力
七、康复锻炼管理（此部分是调查您康复锻炼的管理情况，如果您存在瘫痪、明显或严重的肢体活动障碍、身体活动明显受限的情况，请完成2~8题;如果您只有轻度活动障碍，生活能基本自理，请完成6~12题项。）
1.身体活动受限及自理能力
2.在过去的一周内，您（在家属帮助下）按医生的指导，正确进行肢体的按摩
3.过去的一周内，您（在家属帮助下）按医生的指导，正确进行肢体关节被动活动
4.在过去的一周内，您能主动或者配合医护人员或者家属定时翻身
5.在过去的一周内，您按医生的指导，主动进行针对性地康复锻炼（比如医生根据您自身肢体恢复情况提出的侧卧训练、坐起训练，语言训练等）
6.在过去的一周内，您按医生的指导，主动进行力所能及的日常活动训练（如:屈伸手臂、手脆手指抓握、穿脱衣、梳头洗脸、如厕等）
7.在过去的一周内，您（或者家属）主动与康复医师沟通，掌握正确科学的康复锻炼方法，不进行错误的康复锻炼
8.在过去的一周内，您是否正在制定了康复锻炼的计划和目标，或者己经在按计划和目标进行每天的锻炼?
9.在过去的一周内，您主动与康复医师沟通，进行针对性地康复锻炼（比如医生根据您恢复情况提出的步行、上下楼梯、踩脚踏车、写字及作业训练等）
10.在过去的一周内，您按医生的指导，主动进行力所能及的家务活动（如:洗衣服、买菜择菜、购物，打扫等）
11.在过去的一周内，您在医生的指导下，坚持每日在室内外进行散步或打太极拳等有氧锻炼，每次不少于30分钟
12.在过去的一周内，您每次锻炼及体育运动规律，强度不过低或过量（如:监测脉搏达到接近每分钟170减去年龄）
问卷三:脑卒中专用化生活质量量表（SS-QOL）以下问题想了解脑卒中对您生活各方面的影响。请仔细阅读每一个问题，并根据最近1-2周的实际情况，在右侧最符合您情况的选项上打“√”。请关注您的身体和感受，而非您认为“应该”的样子。
一、这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3 项）
1.您觉得最近1周以来大多数时间感到疲倦
2.您觉得最近1周白天必须时常休息
3.您觉得最近1周以来非常疲倦不能从事想干的工作

二、这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响(3项):

1.您觉得最近2周以来不与家人一起进行消遣活动
2.您觉得最近2周以来是家庭的负担
3.您觉得最近2周以来身体状况影响家庭生活

三、这些问题是关于脑卒中对您语言的影响(5项):

1.您觉得最近2周以来语言是否有困难?比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等
2.您觉得最近2周以来是否由于说话不清，打电话存在困难?
3.您觉得最近2周以来他人是否难于理解你的话语?
4.您觉得最近2周以来是否常常难于找到恰当的词表达意思?
5.您觉得最近2周以来是否得重复说才能让他人明白你的意思?

四、这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：(6项)

1.您觉得最近2周以来走路是否有困难?（如是，见问题4）
2.您觉得最近 2 周以来俯身或者取物时是否会失去平衡?
3.您觉得最近2周以来上楼梯是否困难?
4.您觉得最近2周以来走路或者乘轮椅时，是否不得不时常休息?
5.您觉得最近2周以来站立是否有困难?
6.您觉得最近2周以来从椅子上起来是否有困难?

五、这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：(5项)

1.您觉得最近2周以来对前途失望
2.您觉得最近2周以来对他人、对周围活动没兴趣
3.您觉得最近2周以来不愿与他人交往
4.您觉得最近2周以来对自己没有信心
5.您觉得最近2周以来对食物没兴趣（厌食）

六、这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：(3项)

1.您觉得最近1周以来爱发脾气
2.您觉得最近1周以来对别人没耐心
3.您觉得最近1周以来性格变了

七、这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：(5项)

1.您觉得最近2周以来吃饭是否有困难
2.您觉得最近2周以来做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难? 
3.您觉得最近2周以来穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难?
4. 您觉得最近2周以来洗浴有困难?
5.您觉得最近2周以来大小便有困难?
八、这些问题是关于脑卒中对您社会角色的影响：（5项）
1.您觉得最近2周以来想出去，但常常不能出去
2.您觉得最近2周以来想消遣娱乐，但是不能时间长
3.您觉得最近2周以来想见朋友，但是常常不能如愿去见
4.您觉得最近2周以来性生活不如以前
5.您觉得最近2周以来身体状况影响了社交

九、这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：(3项)

1.您觉得最近2周以来思想很难集中
2.您觉得最近2周以来记事困难
3.您觉得最近2周以来把事情写下来才能记住

十、这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响： (5项)

1.您觉得最近2周以来书写有困难吗?
2.您觉得最近2周以来穿袜子有困难吗?
3.您觉得最近2周以来解衣扣有困难吗?
4.您觉得最近2周以来拉拉锁有困难吗?
5.您觉得最近2周以来启瓶盖有困难吗?
十一、这些问题是关于脑卒中对您视力的影响： (3项)
1.您觉得最近2周以来是否因看不清而难以有爱看的电视节目?
2.您觉得最近2周以来因视力不好而难以看清东西吗?
3.您觉得最近2周以来从旁边过的东西难以看见吗?

十二、这些问题是关于脑卒中对您工作和劳动的影响： (3项)

1.您觉得最近2周以来干户外日常的工作或活计有困难吗?
2.您觉得最近2周以来开始的工作或活计完成它有困难吗?
3.您觉得最近2周以来以前的工作或活计现在干有困难吗?
这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响:
您觉得现在与脑卒中前比较您的健康状况
您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗?
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