社区老人需求调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
60 -69
70~79
80-89
90以上
3. 居住情况:
与配偶同住
与子女同住
独居
养老机构入住
4. 身体状况:
健康(无慢性病)
基本健康(偶尔不适)
患有1-2种慢性病(如高血压,糖尿病等)
生活不能自理(需专人照料)
5. 经济来源:
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
储蓄
6. 您是否需要社区提供日常购物代购服务?需要,希望代购频率:
否
是
每日
每周1-3次
每月1-3次
7. 您对社区家政服务(如保洁、洗衣、理发)的需求:
非常需要
偶尔需要
不需要
8. 您是否需要社区组织家电维修、管道疏通等便民服务?希望服务响应时间:
是
否
24小时内
48小时内
3天内
9. 您最需要的社区健康服务是?
定期免费体检
慢性病随访管理
健康知识讲座
家庭医生上门问诊
急救技能培训
10. 您对社区养老护理服务(如康复理疗、上门护理)
非常需要
偶尔需要
不需要
11. 您愿意参与的社区文化活动
书法 绘画班
广场舞 太极班
戏曲表演 观影活动
棋牌类活动
12. 您感到孤独是希望通过哪种方式缓解
社区聊天小组
邻里互动活动
子女常探望
志愿者陪伴
13. 您最担心的社区安全问题
居家意外(如跌倒、煤气泄漏等)
电信诈骗
夜间出行安全
国外隐患
其他
14. 您认为社区目前最需要改进的服务是:
15. 您还有其他未提及的需求或建议:
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