嘉定区44份

亲爱的叔叔/阿姨：

您好！

我们是华东师范大学体育与健康学院的硕士生，本问卷旨在了解我国老年人群体在健康状况、生活方式、身体活动、心理感受等方面的真实情况，为后续相关健康服务、干预措施与研究提供科学依据。请您根据自己的实际情况，如实、独立、完整地填写各项内容。问卷不设对错答案，所有信息仅用于科学研究分析，我们将严格保护您的隐私，所有资料将匿名处理，绝不会用于商业用途或泄露给任何第三方。若在填写过程中有任何不清楚的地方，调查员可为您提供解释和帮助。

填写问卷大约需要10分钟，再次感谢您的配合与支持！

填写小贴士 ：

1. 每道题只选最符合您情况的答案，在对应数字上打“√”即可。

2. 如有“其他”项，请简单写一写。

祝您身体健康、生活愉快！

人口统计学信息
1.年龄
2.性别
健康调查简表（SF-36）
1.总体来讲，您的健康状况是:
2.跟一年以前比，您觉得您现在的健康状况是:
3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
a)重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈运动等:
b)适度的活动，如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
c)手提日用品，如买菜、购物等:
d)上几层楼:
e)上一层楼:
f)弯腰、屈膝、下蹲:
g)步行1500m以上的路程:
h)步行1000m的路程:
i)步行100m的路程:
j)自己洗澡、穿衣:
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
a)减少了工作或其他活动时间:
b)本来想要做的事情只能完成一部分:
c)想要干的工作或活动种类受到限制:
d)完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）:

5.在过去4个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

1）减少了工作或活动时间:
2）本来想要做的事情只能完成一部分:
3）干事情不如平时仔细:
6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往?
7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
8.在过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务吗?
注释:第8题的1)和2)指的是在过去4个星期里身体疼痛对您工作和家务的影响程度，分为两个小题是后续统计分析的赋分不同，在填写过程中两小题选择保持一致即可。
1）如果题目7选择“完全没有”，则得分依次为:
2）如果条目7选择除“完全没有”外的其他选项，则得分依次为:
9.以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
a)您觉得生活充实吗?
b)您是一个敏感的人吗?
c)您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴?
d)您的心里很平静、平和吗?
e)您做事感到精力充沛吗?
f)您有没有情绪低落呢?
g)您有没有觉得筋疲力尽呢?
h)您是一个快乐的人吗?
i)您感觉厌烦吗?
10.在过去的4个星期里，有多少时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）:

11.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

a)我好像比别人容易生病:
b)我跟周围人一样健康:
c)我认为我的健康状况在变差:
d)我的健康状况非常好:
老年人身体活动量表（PASE）

闲暇时间的活动：

1.过去一周，您坐位活动（如读书、看电视或做手工）的情况?
41. 1a:通常是什么活动____________
注释1b:本题指的是回顾过去1周每天做这些活动所花的时间，即一天做这些活动要花多少小时。
1b:通常花多少时间做这些事情?
2.过去一周，您经常在家附近散步吗?比如遛狗、步行上班、跑步机上行走。
注释2a:本题指的是回顾过去1周每天做这些活动所花的时间，即一天做这些活动要花多少小时。

2a:通常花多少时间做这些事情?

注释2b：若您对每天步行千米数（1km=1公里）无法判断，可参考老年人平均步长：0.5-0.6m，1公里≈1800步，3公里≈5400步，5公里≈9000步。
45. 2b: 1周大约步行英里数：每天步行 ______千米（km）；一周步行 ______ 天。
3.过去一周，您参加轻度体育活动的情况?比如:太极拳、钓鱼、瑜伽等。
47. 3a:通常是什么活动____________
注释3b:本题指的是回顾过去1周每天做这些活动所花的时间，即一天做这些活动要花多少小时。

3b:通常花多少时间做这些事情?

4.过去一周您参加中强度体育活动的情况?比如:双人网球、乒乓、跳舞等。
50. 4a:通常是什么活动____________
注释4b:本题指的是回顾过去1周每天做这些活动所花的时间，即一天做这些活动要花多少小时。

4b:通常花多少时间做这些事情?

5.过去1周，您参加较大强度体育活动的情况?比如:慢跑、骑自行车、单人打网球、游泳等。
53. 5a:通常是什么活动____________
注释5b:本题指的是回顾过去1周每天做这些活动所花的时间，即一天做这些活动要花多少小时。

5b:通常花多少时间做这些事情?

6.过去1周您是否参加专门的肌肉强度锻炼?比如:举重、卧推、俯卧撑、重量理疗等。
56. 6a:通常是什么活动____________
注释6b:本题指的是回顾过去1周每天做这些活动所花的时间，即一天做这些活动要花多少小时。

6b:通常花多少时间做这些事情?

家务活动：
7.过去1周，您是否参加了轻体力家务劳动?如:洗碗、扫地等。
8.过去1周，您是否参加了重一点的家务劳动?如擦地板、擦窗户、搬运东西等。
9.过去一周您是否参加了以下活动
A.家庭修理工作，如修理电器等
B.修草坪、扫雪或扫落叶
C.养花浇水
D.照料他人，如小孩、配偶或其他老年人
工作相关活动：
10.过去1周，您是否参加了有偿劳动或当职员?
注释10a：本题指的是一周参与有偿劳动或志愿工作的总时间，即一周总共工作或志愿工作多少小时。
65. 10a:每周参加有偿劳动或志愿工作的时间:______小时
10b:以下哪种描述最恰当的表达了您的工作情况?
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