地豆镇东平黄某核心区入户
1. 入户村居名称
2. 入户具体地址（村小组名+门牌号）
3. 是否成功入户
是
否
4. 未入户原因
无人居住
无人应答
拒绝开门
其他原因
5. 房屋性质
普通住房
商铺
在建工地
已拆空地
闲置房屋
外环境
其他
6. 家庭人数
7. 是否有广佛旅居史、发热、皮疹、关节痛等症状的人员？（如有，填写姓名、住址、电话）
是
否
8. 发热人数
9. 积水数
无
有，填写积水数量
10. 阳性积水数
11. 主要积水类型（多选）
盆景、水生植物
贮水池、缸、盆
闲置容器（碗、瓶缸、罐）
养龟池、睡莲池
其他水体
12. 积水是否现场已处置
是
否
13. 是否需要网格员后续跟进
是
否
14. 风险评估
高风险户：拒绝入户、阳性积水数≥3或阳性积水未处置的住户
中风险户：存在较多积水（≥8）或阳性积水（≤2）的住户，（有院落、天台、平台、种植等）
低风险户：积水数少（＜8）或无阳性积水的住户
15. 备注：如有其他问题，可填写
16. 调查人员姓名（只需填写一人，比如有两名调查员a和b，仅需填写a或者b其中一人即可）
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