城乡老年人生活状况抽样调查

您好！这是一份关于城乡老年人生活状况的抽样调查问卷。感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，您的回答对我们了解老年人生活现状、改善养老服务具有重要意义。问卷采取匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。
1. 被访老年人住所所在地_省_市_县_乡_村
2. 被访老年人性别
3. 被访老年人年龄
4. 您属于哪个民族
5. 如果您是少数民族，请填写民族全称
6. 您现在信仰哪个宗教
7. 如果您信仰其他宗教，请说明宗教名称
8. 您的文化程度
9. 您现在的婚姻状况
10. 您对现在的婚姻状况满意吗
11. 离婚距今多少年了
12. 丧偶距今多少年了
13. 您的政治面貌
14. 请问现在与您共同居住（同吃同住）的有哪些人
15. 与您共同居住（同吃同住）的一共有多少人（包括老年人自己）
【如果被访老年人属于无子女的情况，以下问题跳过不问】
16. 请问您现在有几个子女
17. 其中儿子有几个
18. 其中女儿有几个
19. 您的子女中，在外地（指不在本市/县）有几个人
20. 如果有子女在外地，那么儿子有几个
21. 如果有子女在外地，那么女儿有几个
22. 在外地的子女与您经常联系吗
23. 您在经济上支持子女吗
24. 您是否觉得您的子女存在“啃老”的现象
25. 您愿意和子女长期一起生活吗
26. 您现在帮子女做以下事情吗
27. 如果您帮子女做其他事情，请说明具体内容
28. 您是不是由子女轮流赡养
29. 您觉得您的子女孝顺吗
【调查员：了解被访老年人日常生活习惯，逐项询问】
30. 您抽烟吗
31. 您吃保健品吗
32. 您去年在保健品上的花费是
33. 您去年在保健品上的花费是
34. 您有喝酒的习惯吗
35. 您平时的睡眠质量如何
36. 您平时都锻炼身体吗
37. 您的牙齿影响吃饭吗
38. 您是否患有下列慢性疾病（经过医院确诊的）
39. 如果您患有其他慢性病，请说明疾病名称
40. 对以上慢性病，现在是否在治疗
41. 调查前两周，您是否生过病
42. 最近两周，您到医院或诊所看过几次病
43. 2025年您到医院看过病吗
44. 2025年，您到医院看过几次病
45. 平时您主要在哪里看病（选最经常去的医疗卫生机构）
46. 如果您在其他医疗机构看病，请说明机构名称
47. 您感觉就医过程方便吗
48. 2025年您住院几次（没有填0）
49. 您因为住院自己花了多少医药费（除去已经报销的费用后，自己交的费用）
50. 其中，您的孩子或他人替您支付了多少医药费
51. 2025年您自费购买药物花了多少钱（指不能报销的费用）
52. 您参加了以下哪些医疗保险
53. 如果您参加了其他医疗保险，请说明保险名称
54. 总的来说您对现在的医疗卫生服务满意吗
55. 现在您觉得自己的健康状况如何
56. 您是否上过环
57. 如果曾经上过环如何取出的
58. 如果曾经上环是其他情况取出的，请说明具体情况
59. 如果曾经取环取环的时间在
60. 如果曾经取环取环的时间在
61. 如果曾经取环取环的时间在
62. 您平时看病会选择中医还是西医
63. 如果您看病选择其他方式，请说明具体方式
64. 您知道下面两个疾病吗
65. 您知道如何防治这两个疾病吗
66. 您在进行下列日常活动中属于哪种情况
  • 做得了
  • 有些困难
  • 做不了
吃饭
穿衣
上厕所
上下床
在室内走动
洗澡
67. 您是否有失禁情况
68. 您现在使用下列辅具用品吗
69. 如果您使用其他辅具用品，请说明用品名称
70. 您现在的日常生活需要别人照料吗
71. 现在是否有人照料您
72. 其中，经常的照护者是谁
73. 如果经常的照护者是其他人，请说明具体人员
74. 每个月花多少钱请照护者
75. 每个月花多少钱请照护者
76. 每个月花多少钱请照护者
77. 其中最主要照护您的人是谁
78. 如果最主要照护您的人是其他人，请说明具体人员
79. 最主要照护您的人的年龄是多少周岁
80. 您被照料多长时间了___年___月（从开始被照料到现在）
81. 您家里还有其他需要照护的人吗（需要照护是指需要照看的其他老年人、儿童、残疾人、病人等）
82. 需要照护的人是谁
83. 如果需要照护的人是其他人，请说明具体人员
84. 是您在照护他/她吗
85. 照护他/她的人是谁
86. 如果有一天您需要有人照料您最愿意在哪里接受照料服务
87. 如果入住养老机构，每月能承受的最高价格是多少元
88. 您是否希望在本社区（村）内或附近兴建养老机构
89. 您是否希望在本社区（村）内或附近兴建养老机构
90. 您现在对以下社区（村）养老服务项目的需要、知晓和利用情况
  • 是否需要：是
  • 是否需要：否
  • 是否知晓：是
  • 是否知晓：否
  • 本社区是否有：是
  • 本社区是否有：否
  • 是否用过：是
  • 是否用过：否
助餐服务（老年饭桌/老年食堂）
助浴服务
上门做家务
上门看病
日间照料
康复护理
陪同看病
文化娱乐
老年辅具用品租赁
健康教育服务
心理咨询/聊天解闷
高龄（独居）巡视探访
家庭养老床位
91. 您对所住社区（村）已有的养老服务项目是否满意
92. 您觉得的本社区（村）的养老服务项目存在哪些问题
93. 如果您觉得养老服务项目存在其他问题，请说明具体问题
94. 您离退休时的单位
95. 您现在是否已经办理了离退休手续
96. 您现在是否已经办理了离退休手续
97. 您现在是否已经办理了离退休手续
98. 您离退休时的年龄是多少岁
99. 您是否属于提前离退休
100. 您现在还在从事有收入的工作吗（包括兼职、返聘、务农、务工、做生意等）
101. 每月收入多少元
102. 您现在是否从事农林牧副渔等经济活动
103. 2020年您从事上述经济活动的纯收入是多少元
104. 您现在是否愿意从事有收入的工作（包括兼职、返聘、务农、务工、做生意等）
105. 您现在每月有以下固定收入吗（有则填具体金额，没有则填0）
离退休费/退休人员基本养老金（元）
居民基本养老金（城乡居民基本养老保险基础养老金）（元）
职业/企业年金（元）
遗属抚恤金（元）
商业养老保险金（元）
高龄津贴（元）
养老服务补贴（元）
护理补贴（元）
社会救助金（包括最低生活保障金特困人员救助供养金）（元）
计划生育家庭奖励扶助金（元）
计划生育家庭特殊扶助金（元）
106. 其他社会保障收入：___，___元
107. 2025年您和老伴还有以下收入吗（有则填具体金额，没有则填0）
房租收入（元）
利息收入（元）
土地出租/承包收入（元）
原单位福利/集体补贴/分红（元）
子女（孙子女/外孙子女）们给的钱（含实物）（元）
其他亲戚给的钱（含实物）（元）
人情往来收入（元）
拆迁收入（万元）
其他收入（万元）
108. 您有下列哪些投资理财活动
109. 如果您有其他投资理财活动，请说明活动名称
110. 2020年您从这些活动获得的收入是多少万元
111. 您有产权属于自己（或老伴）的房子吗
112. 您现在居住的住房属于哪种情况
113. 如果您现在居住的住房属于其他情况，请说明具体情况
114. 平均每月您个人日常生活开支情况（不包括日常用药开支）多少元
115. 您家平均每月食品支出（伙食费）是多少元
116. 您认为您家经济状况属于下列哪种情况
117. 对于改善老年人生活状况，您还有哪些其他的意见和建议
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