英德市居民结核病知信行情况调查问卷

您好！我们是英德市结核病防治工作人员，为了解公众对结核病防治核心知识的知晓情况，特开展本次调查。需要向您了解一些有关结核病防治知识的问题，您的回答对进一步做好结核病防治宣传工作很有意义，我们将严格做好您个人信息的保密工作，希望您能按照实际情况回答问题，请选择相应答案选项。衷心感谢您的支持配合！

一、基本情况
1.

您是否属于结核病高危人群（结核病高危人群是指：结核病密切接触者、既往结核病史、≥65岁、呼吸道症状或糖尿病患者）

2. 您的年龄：
3. 居住在：___ 镇___村

4. 您的性别：
5. 民族：
6. 身高（米）
7. 体重（公斤）
8. 文化程度
9. 婚姻状况：
10. 户籍所在地：
11. 户籍类型：
12.

您目前的居住情况：

13.

是否为低保户：

14.

您家庭一共几口人？

15.

您最近一年的家庭年收入：

16.

您或您的同住家人中，是否有人当前患有结核病，或者曾经有过结核病史？

二、生活习惯

17. 您是否吸烟
18.

您是否饮酒（白酒、红酒或啤酒）：

19. 是否有熬夜习惯（即平均每周至少有一次在晚上23点之后，由于工作、学习等具体事务或个人自愿选择，仍未进入睡眠状态的情况）
20.

每周参加体育锻炼的情况（指职业、家务活动之余额外开展的有计划、有目的的身体活动）：

三、结核病防治相关知识、信念、行为

21. 您认为肺结核是否会传染？
22. 以下哪些途径可以传播结核病？（可多选）
23. 以下说法哪些是正确的？（可多选）
24. 结核病的可疑症状有哪些？（可多选）
25. 咳嗽、咳痰多长时间应该考虑是否得了肺结核？
26. 肺结核患者确诊后需要隔离吗？
27. 如果怀疑得了结核病，您认为首先去哪里看病最好？
28. 结核病能治好吗？
29. 您知道治疗和检查结核病国家有减、免费政策吗？
30. 关于预防肺结核的传播，下面说法正确的是（可多选）
31. 您愿意了解、学习有关预防结核病的卫生知识吗？
32. 您愿意与肺结核患者正常交往吗？
33. 如果得了结核病，您认为给您治疗的有关医疗机构值得信任吗？
34. 您认为在社区中开展肺结核健康教育活动有必要吗？
35. 当您出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状时，您是否会采取适当的措施（如佩戴口罩、避免去人群密集场所）来预防疾病传播？
36. 如果您连续咳嗽一段时间（如超过两个星期）不好，您会主动去医院检查吗？
37.

如果社区要求进行结核病相关筛查，您愿意配合吗？

四、信息渠道与传播形式

38.

您是否了解结核病的相关知识？

39.

您是从哪里了解到结核病的知识？（可多选）

40. 您认为哪种方式适合结核病防治知识的宣传？（可多选）
41. 本次调查是自己填写还是调查员代填？

感谢您的配合！

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