HM患者心理弹性调查问卷

尊敬的患者：
您好！我们正在做血液系统恶性肿瘤化疗患者心理弹性的相关研究，以便更好的掌握该人群心理弹性水平及影响因素，进而采取相应措施提高其水平，改善该人群心理困扰。现邀请您填写以下一般资料信息，本项研究调查将不会对您的身体造成任何损害，不会影响您今后的治疗和护理。我们衷心希望能得到您的大力支持和合作!我们将对您的个人信息严格保密!请根据您的实际情况如实填写即可。
1. 年龄:_______岁
性别:
受教育程度:
婚姻状态:
当前你的主要居住状态:
居住地:
就业状况:
家庭人均月收入（元/人/月）:
医疗费用支付方式[可多选]:
其他慢性病[可多选]:
医疗诊断相关疾病类型:
病程（从首次确诊至今已有多久）:
化疗情况：
本次除化疗外，您是否同时接受了以下相关治疗？（可多选）
Ecog评级：
治疗副作用[可多选]:
该量表用于测量您目前的心理弹性水平，请指出从上个月以来，您对以下陈述的同意程度。如果有些特殊情境并未发生，则回答如果真的发生了您的感受会是怎样。
（第7题以及之后的问题是当你面对肿瘤这个疾病情况下，你对此问题的同意程度）
请您根据具体情况，回答以下问题。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1．我有明确的人生目标。
2．我为曾经的成就而感到自豪。
3．在生病、受伤之后，我很容易就能恢复过来。
4．在遇到情绪痛苦、沮丧之后，我很容易能够走出来。
5．我能够适应环境（生活、工作）的变化。
6．我能对生命中所发生的事做决定。
7．我试着去看它好的一面。
8．它教我去适应一些不能改变的事情。
9．我开始更加关注自己的家庭与亲人。
10．我变得更容易接受一些事情。
11．我变得更能体谅别人。
12．我有办法对付各种副反应（恶心、呕吐、疼痛等）。
13．我的家人们都会支持我的决定。
14．我和病友、医护人员建立了良好的关系。
15．在心情忧郁、沮丧的时候，我能找到缓解的方法。
16．我可以专心于自己的爱好（太极拳、慢跑、爬山等）。
17．我相信自己的病情会好转。
18．我还有许多未了的心愿等着我去完成。
19．我相信大难不死，必有后福。
20.我会对生活中的好人好事给予很高的评价。
21.我发觉有一个强有力的目标在指引我前进。
22.我能感受到生活的乐趣。
23.我觉得每个人都应为他自己的生命负责。
24.我觉得人不能碌碌无为，应当有所追求。
25.我能接受“人终有一死”这个事实。
该量表用于测量您目前的希望水平, 请根据您的实际情况选择您对以下问题的同意程度。
请您根据具体情况，回答以下问题。
  • 非常反对
  • 反对
  • 同意
  • 非常同意
1．我用积极的态度对待生活。
2．我对生活有短期、中期或长期的目标。
3．我觉得自己非常孤单。
4．即使目前处境困难，我仍能看见光明。
5．我对治疗有信心。
6．我对未来感到害怕。
7．我经常回忆起以前的快乐时光。
8．我感到我有力量战胜困难。
9．我能给予和接受别人爱与关怀。
10．我应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展。
11．我相信只要自己努力，每天都能发挥自己应有的作用。
12．我觉得生活有价值、有意义、过的很实在。
该量表用于测量您目前的自我效能感水平,请根据您的实际情况选择您对以下问题的同意程度。
根据您的具体情况，回答以下问题。
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2．即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3．对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4．我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5．以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6．如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7．我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题能力。
8．面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9．有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10．无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
该量表用于测量您目前在面对疾病时所倾向采取哪种应对方式,请根据您的实际情况选择您对以下问题的同意程度。
你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事情，因为你没有必要老去考虑疾病?
在多大程度上，你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
当亲朋好友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
您是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
在多大程度上你想忘掉你的疾病?
关于疾病，你向医生问了多少问题?
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节?
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?
该量表用于测量您目前对于不同的情况所倾向采取的情绪调节方式,请根据您的实际情况选择您对以下陈述的同意程度。
根据您的具体情况，回答以下问题。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1．我觉得我应该对所发生的事情负责。
2．我认为事情的基本原因在于我自己。
3．我想我不得不接受已经发生的事情。
4．我想我不得不接受这种处境。
5．我经常思考我所经历的事情的感受。
6．我的大脑被经历的事件和感受所占据。
7．我会想一些快乐的事情。
8．我会想一些好的事情而不是刚刚发生的事情。
9．我在考虑如何改变这种情况。
10．我会考虑怎样能做得最好的计划。
11．我认为我从这件事中学到了一些东西。
12．我想事情的结果能让我变成一个更坚强的人。
13．同其他事情相比，还没有到太坏的程度。
14．我告诉自己生活中还有比这更糟糕的事情。
15．我不停地想自己经历的事有多可怕。
16．我不停地想着刚刚情景的可怕。
17．我觉得别人应该为这件事情负责。
18．我觉得事情的根本原因在于别人。
该量表用于评估您目前（患病之后）的日常健康行为,请根据您的实际情况选择您对以下问题的同意程度。
根据您的具体情况，回答以下问题。
  • 从不
  • 很少
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1．我坚持体检。
2. 出现严重健康问题时,我会迅速就医。
3. 我遵循医生推荐的治疗方法。
4．我饮食均衡。
5．我避免吃甜食和含糖食物。
6．我避免吃高油食物。
7．我关注我的体重。
8．我确保我有规律的锻炼和体育活动。
9．我确保自己得到足够的休息和放松。
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