儿童青少年心理行为问题筛查-临床样本-家长填

1. 孩子的姓名：
2. 孩子的性别：
3. 孩子的出生日期：
4. 填写人与孩子之间的关系：
5. 在做作业或其他活动时，不能密切关注细节或犯粗心大意的错误（例如，读题时容易忽视或遗漏细节）
6. 在任务或游戏活动中难以维持注意力（例如，在听课、对话或长时间的阅读活动中难以维持注意力）
7. 当别人对其直接讲话时，好像看起来没有在听（例如，即使在没有任何明显干扰的情况下，也会显得心不在焉）
8. 不能始终遵循家长/老师的指示以至于最终无法按照要求完成作业、任务或家务中的职责（例如，一开始可以按要求执行任务，但很快就忘记家长/老师的要求，随心所欲去做）
9. 难以组织/规划任务和活动（例如，难以完成有条理的任务；做事凌乱、没头绪；不良的时间管理；不能遵守截止日期；难以把材料和物品放得整整齐齐）
10. 回避、厌恶或不情愿从事那些需要持续用脑的任务（例如，不愿意做学校作业或家庭作业；若为年龄较大的青少年，可能是不愿意准备报告、完成表格或阅读冗长的文章）
11. 丢失任务或活动所必需的物品（例如，丢失学校作业、铅笔、书、工具、钱包、钥匙、文件、眼镜、手机等）
12. 容易被外界的刺激分神（若为年龄较大的青少年，可能是容易产生一些不相关的想法）
13. 在日常活动中忘记事情（例如，忘记做家务、外出办事，若为年龄较大的青少年，可能是忘记回电话、付账单、约会）
14. 手脚动个不停或在座位上扭动
15. 当被期待坐在座位上时却离座（例如，离开教室或是在其他情况下需要保持原地的位置）
16. 在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下（若为青少年，可仅表现为感到坐立不安）
17. 很难安静地玩耍或从事休闲活动（例如，吵吵闹闹的，总要发出声音）
18. 一直“忙个不停”，好像“被发动机驱动着”（例如，餐厅、会议中无法长时间保持不动，不能消停，可能被他人感受为坐立不安或难以跟上）
19. 讲话过多（例如，多言多语，一直说个不停）
20. 在提问还没有讲完之前就把答案脱口而出（例如，抢话、抢答；不能等待交谈的顺序）
21. 在排队等待时，难以等待轮到他/她
22. 打断或侵扰他人（例如，插入别人的对话、游戏或活动；没有询问或未经允许就开始使用他人的东西；对于青少年，则可能是侵扰或接管他人正在做的事情）
23. 发脾气
24. 与大人争论
25. 倾向于对抗或拒绝遵守大人的要求与规定
26. 故意惹恼别人
27. 自己有错误或不当行为却怪罪于别人
28. 敏感的，容易被惹恼的
29. 愤怒的和怨恨的
30. 怀恨的或有报复心的
ABC:接下来请根据孩子的情况如实填写
31. 1．喜欢长时间的自身旋转
32. 学会作一件简单的事，但是很快就忘记
33. 3．经常没有接触环境或进行交往的要求
34. 4．往往不能接受简单的指令(如坐下、来这里)
35. 5．不会玩玩具等(如没完没了地转动或乱仍，揉等)
36. 6．视觉辨别能力差｛如对物体的特征(大小、颜色或位置等)的辨别能力差｝
37. 7．无交往性微笑(即不会与人点头、招呼、微笑)
38. 8．代词运用的颠倒或混乱(如把“你”说成“我”等等)
39. 9．长时间的总拿着某件东西
40. 10．似乎不在听人说话，以致怀疑他/她有听力问题
41. 11．说话无抑扬顿挫，无节奏
42. 12．长时间的摇摆身体
43. 13．要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即对自身与物体距离估计不足)
44. 14．对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
45. 15．当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应
46. 16．经常做出前冲，旋转，脚尖行走，手指轻捏轻弹等动作
47. 17．对其他人的面部表情或情感没有反应
48. 18．说话时很少用“是”或“我”等词
49. 19．有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合
50. 20．不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒子上或把球放在盒子里)
51. 21．有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人想到他是聋子)
52. 22．经常拍打手
53. 23．发大脾气或经常发点脾气
54. 24．主动回避与别人进行眼光接触
55. 25．拒绝别人接触或拥抱
56. 26．有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应
57. 27．身体表现很僵硬很难抱住(如打挺)
58. 28．当抱着他时，感到他肌肉松弛(即他不紧贴着抱他的人)没有
59. 29．以姿势，手势表示所渴望得到的东西(而不倾向用语言表示)
60. 30．常用脚尖走路
61. 31．用咬人、撞人、踢人等来伤害他人
62. 32．不断的重复短句
63. 33．游戏时不模仿其他儿童
64. 34．当强光直接照射眼睛时常常不眨眼
65. 35．以撞头、咬手等行为来自伤
66. 36．想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到什么)
67. 37．不能指出5个以上的物品名称(注：能指出则勾“没有”，一个也不能则勾“严重”)
68. 38．不能发展任何友谊(不会和小朋友来往交朋友)
69. 39．有许多声音的时候常常盖着耳朵
70. 40．经常旋转碰撞物体
71. 41．在训练大小便方面有困难(不会控制大小便)
72. 42．一天只能提出5个以内的要求(注：达到或超过5个则勾“没有”，一个不会则勾“严重”)
73. 43．经常受到惊吓或非常焦虑、不安
74. 44．在正常光线下斜眼，闭眼、皱眉
75. 45．不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣没有
76. 46．一遍一遍重复一些声音或词
77. 47．瞪着眼睛看人，好像要“看穿”似的
78. 48．重复别人的问话和回答
79. 49．经常不能意识所处的环境，并且可能对危险环境不在意
80. 50．特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏，活动等(如来回的走或跑，没完没了的蹦、跳、拍敲)
81. 51．对周围东西喜欢触摸、嗅或尝
82. 52．对生人常无视觉反应(对来人不看)
83. 53．纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内(如走路要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前、一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等)
84. 54．经常毁坏东西(如玩具，家里的一切用具很快就弄破了)
85. 55．在两岁半以前就发现该儿童发育迟缓
86. 56．在日常生活中至今仅会用15个但又不超过30个短句来进行交往(注：达到30句则勾“没有”，不到15句则勾“严重”)
87. 57．长期凝视一个地方(呆呆地看着一处)
88. 该儿童还有什么其他的问题请详诉：
CBCL：请根据您孩子的行为情况如实填写
89. 1你孩子爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）数量:
90. 2与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少?
91. 3与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何?
92. 1你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）有多少:
93. 2与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少?
94. 3与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何?
95. 1你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量
96. 2与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何?
97. 1你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
98. 2同龄儿童相比，他（她）工作质量如何?
99. 1你孩子有几个要好的朋友?
100. 2你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
101. 1与同龄孩子相比，你孩子在与兄弟姊妹相处 表现如何?
102. 2与同龄孩子相比，你孩子在与其他儿童相处 表现如何?
103. 3与同龄孩子相比，你孩子在对父母的行为 表现如何?
104. 4与同龄孩子相比，你孩子在自己工作和游戏 表现如何?
105. 1你孩子是否在特殊班级?
106. 2你孩子是否留级?
107. 3你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）?
108. 4问题是否已解决?
109. 行为幼稚与其年龄不符
110. 过敏性症状
111. 喜欢争论
112. 哮喘病
113. 举动向异性
114. 随地大便
115. 喜欢吹牛或自夸
116. 精神不能集中，注意力不能持久
117. 老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念
118. 坐立不安活动过多
119. 喜欢缠着大人或过分依赖
120. 常说感到寂寞
121. 胡里胡涂，如在云里雾中
122. 常常哭叫
123. 虐待动物
124. 虐待、欺侮别人或吝啬
125. 好做白日梦或呆想
126. 故意伤害自己或企图自杀
127. 需要别人经常注意自己
128. 破坏自己的东西
129. 破坏家里或其他儿童的东西
130. 在家不听话
131. 在学校不听话
132. 不肯好好吃饭
133. 不与其他儿童相处
134. 有不良行为后不感到内疚
135. 易嫉妒
136. 好吃不能作为食物的东西
137. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方
138. 怕上学
139. 怕自己想坏念头或做坏事
140. 觉得自己必须十全十美
141. 觉得抱怨因为没有人喜欢自己
142. 觉得别人存心捉弄自己
143. 觉得自己无用或有自卑感
144. 身体经常受伤，容易出事故
145. 经常打架
146. 常被人戏弄
147. 爱和惹麻烦的儿童在一起
148. 听到某些实际上没有的声音
149. 冲动或行为粗鲁
150. 喜欢孤独
151. 撒谎或欺骗
152. 咬指甲
153. 神经过敏，容易激动或紧张
154. 动作紧张或带有抽动性
155. 做恶梦
156. 不被其他儿童喜欢 .
157. 便秘 .
158. 过度恐惧或担心 .
159. 感到头昏 .
160. 过分内疚 .
161. 吃得过多 .
162. 过分疲劳 .
163. 身体过重 .
164. 找不到原因的躯体症状
165. 对别人身体进行攻击
166. 挖鼻孔、皮肤或身体其他部分
167. 公开玩弄自己的生殖器
168. 过多地玩弄自己的生殖器
169. 功课差
170. 动作不灵活
171. 喜欢和年龄较大的儿童在一起
172. 喜欢和年龄较小的儿童在一起
173. 不肯说话
174. 不断重复某些动作，强迫行为（说明内容）
175. 离家出走
176. 经常尖叫
177. 守口如瓶，有事不说出来
178. 看到某些实际上没有的东西（说明内容）
179. 感到不自然或容易发窘
180. 玩火（包括玩火柴或打火机——译注）
181. 性方面的问题
182. 夸耀自己或胡闹
183. 害羞或胆小
184. 比大多数孩子睡得少
185. 比大多数孩子睡得多（说明多多少。译注:不包括赖床）
186. 玩弄粪便
187. 言语问题（说明内容。译注:例如口吃不清）
188. 茫然凝视
189. 在家偷东西
190. 在外偷东西
191. 收藏自己不需要的东西
192. 怪异行为
193. 怪异想法
194. 固执、绷着脸或容易激怒
195. 情绪突然变化
196. 常常生气
197. 多疑
198. 咒骂或讲粗话
199. 扬言要自杀
200. 说梦话或有梦游（说明内容）
201. 话太多
202. 常戏弄他人
203. 乱发脾气或脾气暴躁
204. 对性的问题想得太多
205. 威胁他人
206. 吮吸大拇指
207. 过分要求整齐清洁
208. 睡眠不好
209. 逃学
210. 不够活跃，动作迟钝或精力不足
211. 闷闷不乐，悲伤或抑郁
212. 说话声音特别大
213. 喝酒或使用成瘾药
214. 损坏公物
215. 白天遗尿
216. 夜间遗尿
217. 爱哭诉
218. 希望成为异性
219. 孤独、不合群
220. 忧虑重重
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