儿童青少年心理行为问题筛查-临床样本-孩子填

1. 姓名：_________    民族：__________  身高：__________cm
学校：_________　年级：__________　体重：__________kg
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 上学方式
5. 每年在城镇居住多少个月份
6. 每年在乡村居住多少个月份
7. 您父亲从事的职业：
8. 您父亲的学历：
9. 您母亲目前从事的职业：
10. 您母亲学历：
11. 是否独生子女
12. 兄弟姐妹共多少人
13. 自己排行老几
14. 家庭年收入
15. 性格
16. 重大躯体疾病或手术史
17. 是否被诊断过以下精神类疾病
请根据最近1周的情况填写
18. 盼望美好事物
19. 睡得很香
20. 总是想哭
21. 喜欢出去玩
22. 想离家出走
23. 肚子痛
24. 精力充沛
25. 吃东西香
26. 对自己有信心
27. 生活没意思
28. 做事令人满意
29. 喜欢各种事物
30. 爱与家人交谈
31. 做噩梦
32. 感到孤独
33. 容易高兴起来
34. 感到悲哀
35. 感到烦恼
SCARED：接下来请根据最近3个月实际感受如实回答，不要考虑怎样回答才“正确”。本测评结果仅供参考，不具有判定性
36. 当我感到害怕时，出现呼吸困难（出气不赢）
37. 我在学校时感到头痛
38. 我不喜欢与不太熟悉的人在一起
39. 如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安
40. 我经常担心别人是不是喜欢我
41. 当我害怕时，感到马上要死去似的
42. 我总是感到紧张不安
43. 父母无论去哪里我总是离不开他们
44. 别人说我好像很紧张的样子
45. 当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
46. 在学校时就出现肚子痛
47. 当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了
48. 我总担心让我自己一个人睡觉
49. 我担心自己不象其他孩子一样好
50. 当我害怕时，感到恍恍惚惚,好像周围的一切不真实似的
51. 我梦见父母发生了不幸的事情
52. 我担心又要去上学
53. 我害怕时，心跳会加快
54. 我手脚发抖打颤
55. 我梦见发生了对我不利的事情
56. 我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在
57. 当我害怕时，我会出汗
58. 我是一个忧虑的人
59. 我无缘无故地感到害怕
60. 我害怕一个人呆在家里
61. 我觉得和不熟悉的人说话很困难
62. 我害怕时感到不能呼吸
63. 别人说我担心得太多了
64. 我不愿离开自己的家
65. 我担心以前那种紧张（或惊恐）的感觉再次出现
66. 我总担心父母会出事
67. 当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞
68. 我担心将来会发生什么事情
69. 我害怕时感到恶心、想吐
70. 我担心自己能不能把事情做好
71. 我害怕去上学
72. 我担忧已发生了什么事
73. 我害怕时，感到头昏
74. 当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时)，如果他们看着我，我就感到紧张
75. 当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张
76. 我是一个害羞的人
接下来请根据自己的家庭情况填写
77. 我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持
78. 家庭成员总是把自己的感情藏在心里不向其他家庭成员透露 
79. 家中经常吵架
80. ★ 在家中我们很少自己单独活动
81. 家庭成员无论做什么事都是尽力而为的
82. 我们家经常谈论政治和社会问题
83. 大多数周末和晚上家庭成员都是在家度过，而不外出参加社交或娱乐活动
84. 我们都认为不管有多大的困难，子女应该首先满足老人的各种需求
85. 家中较大的活动都是经过仔细安排的
86. ★家里人很少强求其他家庭成员遵守家规 
87. 在家里我们感到很无聊
88. 在家里我们想说什么就可以说什么
89. ★家庭成员彼此之间很少公开发怒
90. 我们都非常鼓励家里人具有独立精神
91. 为了有好的前途，家庭成员都花了几乎所有的精力
92. ★我们很少出去听讲座，看戏或去博物馆以及看展览
93. 家庭成员常外出到朋友家去玩并在一起吃饭
94. 家庭成员都认为做事应顺应社会风气
95. 一般来说，我们大家都注意把家收拾得井井有条
96. ★家中很少有固定的生活规律和家规
97. 家庭成员愿意花很大的精力做家里的事
98. 在家中诉苦很容易使家庭成员厌烦
99. 有时家庭成员发怒时摔东西
100. 家庭成员都独立思考问题
101. 家庭成员都认为使生活水平提高比任何事情都重要
102. 我们都认为学会新的知识比其他任何事情都重要
103. ★家中没人参加各种体育活动
104. 家庭成员在生活工作上经常帮助周围的老年人和残疾人
105. 在我们家，当需要用到某些东西时却经常找不到
106. 在我们家吃饭和睡觉的时间都是一成不变的
107. 在我们家，有一种和谐一致的气氛
108. 家中每个人都可以诉说自己的困难和烦恼
109. ★家庭成员之间极少发脾气
110. 我们家的每个人出入完全是自由的
111. 我们都相信在任何情况下竞争是好事
112. ★我们对文化活动不那么感兴趣
113. 我们常看电影或体育比赛，外出郊游等
114. 我们认为行贿受贿是一种可以接受的现象
115. 在我们家很重视做事要准时
116. 在我们家做任何事都有固定的方式
117. ★家里有事时，很少有人自愿去做
118. 家庭成员经常公开地表达互相之间的感情
119. 家庭成员之间常互相责备和批评
120. ★家庭成员做事时很少考虑家里其他人的意见
121. 我们总是不断反省自己，强迫自己尽力把事情做得一次比一次好
122. ★我们很少讨论有关科技知识方面的知识
123. 我么家每个人都对你1-2项娱乐项目特别感兴趣
124. 我们认为无论如何，晚辈都应该接受长辈的劝导
125. 我们家的人常常改变他们的计划
126. 我们家非常强调要遵守固定的生活规律和家规
127. 家庭成员都总是衷心的互相支持
128. 如果在家里说出对家事的不满，会有人觉得不舒服
129. 家庭成员有时互相打架
130. 家庭成员都依赖家人的帮助去解决他们遇到的困难
131. ★家庭成员不太关心职务升级，学习成绩等问题
132. 家中有人玩乐器
133. ★家庭成员除工作学习外，不常进行娱乐活动
134. 家庭成员都自愿去做公共卫生
135. 家庭成员都认真地保持自己房间的整洁
136. 家庭成员夜间可以随意外出，不必事先与家人商量
137. ★我们家的集体精神很少
138. 我们家可以公开谈论家里的经济问题
139. 家庭成员的意见产生分歧时，我们一直都回避它以保持和气
140. 家庭成员希望家里人独立解决问题
141. ★我们家的人对获得成就并不那么积极
142. 家庭成员常去图书馆
143. 家庭成员有时按个人爱好或兴趣参加娱乐性学习
144. 家庭成员都认为要死守道德教条去办事
145. 在我们家，每个人的分工是明确的
146. ★在我们家，没有严格的规则来约束我们
147. 家庭成员彼此之间一直都合得来
148. 家庭成员之间讲话时都很注意避免伤害对方的感情
149. 家庭成员之间常彼此想胜过对方
150. 家庭成员经常独自活动，会伤家里其他人的感情
151. 先工作后享受是我们家的老习惯
152. 在我们家看电视比读书更重要
153. 家庭成员常在业余时间参加家庭以外的社交活动
154. 我们认为无论怎样，离婚是不道德的
155. ★我们家花钱没有计划
156. 我们家的生活规律或家规是不能改变的
157. 家庭的每一个成员都一直得到充分的关心
158. 我们家经常自发地讲论家人很敏感的问题
159. 家人有矛盾时，有时会大声争吵
160. 在我们家确实鼓励成员都自由活动
161. 家庭成员常常与别人比较，看谁的工作学习好
162. 家庭成员很喜欢音乐，艺术和文学
163. 我们娱乐活动的主要方式是看电视，听广播而不是外出活动
164. 我们认为提高家里的生活水平比严守道德标准还要重要
165. 我们家饭后必须立即有人去洗碗
166. 在家里违反家规者会受到严厉的批评
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