妊娠期用药情况调查问卷

尊敬的患者：

您好！我们是四川大学的学生团队，正在进行一项关于"孕妇用药对胎儿影响风险"的研究。本问卷旨在了解妊娠期用药情况，为开展智能化药学咨询服务提供参考。
我们郑重承诺：

1. 本次收集的信息仅用于学术研究
2. 所有个人信息将严格保密
3. 问卷采用匿名方式，不会泄露您的隐私
4. 您有权随时退出问卷填写

如您同意参与本次调查，请回答下面的问题。感谢您的支持与配合！

1. 是否同意参与此次问卷调查
2. 年龄：
3. 当前孕周：
4. 孕产情况
5. 您之前的孩子是否存在孕期用药影响
6. 是否有基础疾病
7. 您目前是否正在服用以下药物：（可多选）
8. 您对孕期用药对胎儿的影响的担心程度
完全不担心(0)
满非常担心(10)
9. “在决定是否服用某种药物时，您最主要的影响来源是？”
10. 您最关心的用药问题是：（可多选）
11. 您希望通过什么方式获得用药指导：（可多选）
12. 您认为理想的用药咨询服务应该包含：（可多选）
13. 您到药学门诊进行咨询的频率及时间段（比如，一个月一次，下午15：00左右）
14. 您对AI智能用药咨询的接受程度：
完全不愿意(0)
非常愿意尝试(10)
15. “如果有一个AI用药顾问，您最希望它为您解决哪些具体问题？”
16.  您还有其他想要说明的用药问题或建议吗？
17. 您的联系方式
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