心理危机月报表
1. 过去有过自杀的企图或行为者,经常有自杀意念者;家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者;在微信朋友圈、QQ个性签名、微博、空间、信件、日记、图画或只言片语等方面表达过死亡念头的学生
无
如有,请说明情况
2. 由于学习压力过大而出现心理异常者
无
如有,请说明情况
3. 生活学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常者
无
如有,请说明情况
4. 个人感情受挫后出现心理或行为异常者
无
如有,请说明情况
5. 人际关系失调后出现心理或行为异常者
无
如有 请说明情况
6. 性格内向孤僻、经济严重贫困且出现心理或行为异常者
无
如有,请说明情况
7. 身体出现严重疾病或不治之症,医疗费用很高,个人很痛苦,治疗周期长,经济负担重的学生
无
如有,请说明情况
8. 经专家确诊有严重心理疾病者
无
如有,请说明情况
9. 出现严重适应不良导致心理或行为异常者
无
如有,请说明情况
10. 由于身边同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑者
无
如有,请说明情况
11. 其他心理行为异常者
无
如有,请说明情况
12. 不喜欢与同学接触,对班级个别异性有抵触
无
如有,请说明情况
13. 情感不稳定
无
如有,请说明情况
14. 寝室不和谐,发生吵架
无
如有,请说明情况
15. 若同学有其他特殊情况,请补充
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