检前自测问卷

1.姓名

2.联系号码

3.身份证号码

4.性别

男女

5.近一年内，您觉得您的健康状况怎么样?

很好好一般不好很不好

6.本人手术史

有无

7.本人有无以下疾病史

糖尿病高血压血脂异常心脏病脑血管病恶性肿瘤其他疾病无

8.您吸烟吗?

吸烟不吸烟但有被动吸烟不吸烟且没有被动吸烟已戒烟

9.您饮酒吗?

不饮酒已戒酒每月少于1次每月1~10次每月超过10次

10.您的饮食习惯?

荤素均衡荤食为主素食为主

11.您的口味偏于

多盐多油多糖辛辣清淡

12.您的睡眠质量如何?

较好一般较差

13.最近7天内，您运动的频率是?（像提轻的物品、以平常的速度骑车、双人网球运动等?但不包括走路。）

无相关体力活动1~2次/周3~5次/周5次/周

14.您感觉工作/生活压力如何?

很小较小适中较大很大

15.您平时的心理状态如何?

积极乐观平静不易改变非常容易受外界影响改变消极低落

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