化妆品不良反应
姓名
性别
男
女
年龄
体重（kg）
有无化妆品、药品、食物或其他接触物等过敏史
有
无
不详
化妆品全称
购买途径
商场
网购
美容美发机构
其他
购买地点
生产批号（外包装可找到）
有效期至（外包装可找到）
化妆品开始使用日期
化妆品不良反应发生日期
停用日期
自觉症状
无
瘙痒
灼热感
疼痛
干燥
紧绷感
其他
皮损部位
无
面部(额部、颊部、眼周、鼻部、口唇、口周、颏部)
头皮
外耳廓
颈部
全身
胸部
腹部
背部
腋窝
腹股沟
上肢
下肢
手部
甲周
甲板
其他
皮损形态
无
红斑
丘疹
斑块
丘疱疹
水肿
水疱
粉刺
风团
毛囊炎样
毛细血管扩张
色素沉着
色素减退
色素脱失
毛发脱色
毛发分叉
毛发断裂
毛发脱落
甲板变形
甲板软化
甲板剥隔
甲板脆裂
甲周皮炎
伴靡烂
渗出
痂
鳞屑
苔藓样变
萎缩
抓痕
其他
其他损害(多选)
无
神经系统
全身性
肾损害
精神障碍
其他
采取过(何种)处理措施
未处理
冷敷
糖皮质激素
钙调神经磷酸酶抑制剂
抗组胺药
中药制剂
其他
不良反应/事件结果
治愈
好转
有后遗症
死亡
未好转
不详
斑贴试验
已做
未做
其他辅助调查
有
无
不详
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