老年2型糖尿病患者社会疏离调查

第一部分 一般资料调查表
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 婚姻状况：
5. 家庭人均月收入：
6. 居住状态：
7. 您的学历：
8. 医保情况：
9. 居住地：
10. 糖尿病病程：
11. 已诊断的合并症或并发症：
12. 年住院次数：
13. 目前治疗方案：
第二部分 一般疏离感量表
14. 我有时会感到我所认识的人都并不怎么友善
15. 对我来说，日常所做的事情，大多数都有价值，很有意义
16. 有时我不能确定自己到底是谁
17. 我觉得家人并不像我想的那样与我亲近
18. 当我认识的人遇到困难时，我有责任去帮助他们
19. 我经常怀疑我是否会成为我想成为的人
20. 在大多数时间里我都很难知道要怎么做，我不知道别人对自己的期望是什么
21. 我经常感到自己无法参与别人正在做的事情中
22. 如今当我遇到问题或需要别人的帮助时，很难指望他们
23. 当我在表现真正的我时，大多数人似乎都不大接受我
24. 我经常发现自己很难投入到正在做的事情当中
25. 几乎没有人真正关心我的内心感受
26. 我总是感觉我与其他朋友有很多共同兴趣
27. 即使与别人在一起时，我也会感到孤独寂寞
28. 如果有选择的话，我会选择一种与现在完全不同的方式来生活
第三部分 家庭关怀度指数量表
29. 当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
30. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
31. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
32. 我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
33. 我很满意家人与我共度时光的方式
第四部分 社会支持评定量表
34. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）
35. 近一年来（只选一项）
36. 您和邻居（只选一项）
37. 您和同事（只选一项）
38. 从家庭成员得到的支持和照顾(选择合适的选项）
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 强力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
39. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可多选）
40. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可多选）
41. 您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）
42. 您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
43. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
第五部分 心理弹性量表
44. 当事情发生变化时，我能够适应
45. 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
46. 面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
47. 经历磨难会让我更有力量
48. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
49. 我相信即使遇到障碍我也能实现我的目标
50. 压力之下，我仍然能问题够集中精神的思考
51. 我不会被失败轻易打倒
52. 在处理生活中的困难和挑战时，我觉得我是一个坚强的人
53. 我能够处理一些不愉快或痛苦的感受，例如悲伤、生气
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