身体问诊表

1. 姓名

2. 您的性别

男女

3. 请选择日期：出生日期

4. 请输入您的手机号码

5. 作息时间（几点睡，几点起床）

6. 入眠状态

容易睡着入睡困难

7. 睡觉状态

浅，容易惊醒良好，无此问题

8. 是否多梦

是否

9. 疲劳感

强普通弱

10. 压力及焦虑感

强普通弱

11. 运动

经常偶尔完全没有

12. 运动类型

13. 食物倾向

谷类鱼类肉类蔬菜油分盐分糖分其他

14. 身体调理近一次的调理时间及项目

15. 亚健康

肩痛颈痛容易拉肚子便秘/大便干燥手脚长凉/上热下寒妇科炎症月经不调痛经更年期头痛乳腺结节子宫肌瘤卵巢囊肿肺结节甲状腺问题高血压低血压贫血耳鸣白发大便粘马桶气短嘴唇/指甲血色浅口苦口干目眩下肢水肿腿容易抽筋

16. 过敏史

无有日光药物金属植物食物护肤品花粉纤维

17. 身高

18. 体重

19. 月经量

多少适中我是男士

20. 月经是否有血块

是否我是男士

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