高血压患者睡眠质量的影响因素调查问卷

1. 本问卷旨在研究高血压患者睡眠质量的影响因素，所有信息仅用于学术研究，将严格保密，您可放心填写。

2. 请根据自身实际情况如实选择或填写，无对错之分，单选直接点击选项，多选可勾选多个答案，需补充信息的请在横线处填写。

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄：

45-54岁55-64岁65-74岁75-84岁85岁及以上25-34岁35-44岁

3. 您的文化程度：

文盲小学初中高中/中专大专及以上

4. 您的婚姻状况：

已婚未婚离异丧偶

5. 您的居住方式：

与配偶/子女同住独居养老院居住其他（请注明）：

6. 您每周运动频率：

0次1-2次3-5次≥6次

7. 您的运动类型（可多选）：

散步/慢跑太极拳/广场舞球类运动力量训练无其他（请注明）：

8. 您食用高盐食物（如咸菜、加工肉）的频率：

每天食用每周3-5次每周1-2次很少食用从不食用

9. 您食用高脂食物（如油炸食品、肥肉）的频率：

每天食用每周3-5次每周1-2次很少食用从不食用

10. 您的吸烟情况：

从不吸烟已戒烟（戒烟年限：________年）目前吸烟（每日________支，吸烟年限________年）

10. 您的饮酒情况：

从不饮酒偶尔饮酒（每月≤3次）经常饮酒（每周≥1次）每日饮酒（每日饮酒量________两）

11. 您每日咖啡因摄入（咖啡、浓茶等）情况：

从不摄入偶尔摄入每日摄入（________杯/次）

12. 您睡前使用电子产品（手机、电视、电脑）的时间：

从不使用＜30分钟30-60分钟＞60分钟

13. 您的作息规律：

每天固定时间入睡和起床基本规律（偶尔波动）不规律（经常熬夜/睡懒觉）

14. 您对睡眠环境的满意度：

非常满意较满意一般较不满意非常不满意（可补充：）

15. 您的高血压确诊时间：

1年以内1-5年6-10年11-20年20年以上

16. 您近3个月的平均血压控制情况：

＜130/80mmHg130-149/80-89mmHg≥150/90mmHg不清楚

17. 您是否合并其他慢性疾病（可多选）：

无糖尿病冠心病脑卒中慢性肾病关节炎抑郁症/焦虑症其他（请注明）：

18. 您近1个月是否出现高血压相关症状（可多选）：

无头痛头晕胸闷心悸肢体麻木其他（请注明）：

19. 这些症状对您睡眠的影响：

无影响轻微影响中度影响严重影响

20. 您的身高________cm体重________kg

21. 您的高血压药物服用情况：

规律服药（每天按时按量）间断服药（偶尔漏服/擅自减量）不服药其他（请注明）：____________

22. 您漏服药物的频率：

从不漏服每月1-2次每周1-2次每天都有漏服

23. 您漏服药物的原因（可多选）：

忘记担心药物副作用觉得血压控制好无需服药药物费用过高其他（请注明）：

24. 您对高血压药物的了解程度：

非常了解（知晓药效、副作用）较了解一般不太了解完全不了解

25. 您是否因药物副作用影响睡眠（如头痛、咳嗽、起夜多）：

从不偶尔经常总是（副作用具体表现：）

26. 您的日常情绪状态：

非常乐观较乐观平和偶尔焦虑/低落经常焦虑/低落

27. 您对高血压病情的担忧程度：

无担忧轻微担忧中度担忧严重担忧

28. 您的生活压力来源（可多选）：

无明显压力经济压力疾病困扰子女问题人际关系其他（请注明）：

29. 压力对您睡眠的影响：

无影响轻微影响中度影响严重影响

30. 您对自身认知功能（如记忆力、思维能力）的评价：

很好较好一般较差很差

31. 您是否经常出现记忆力下降（如忘记吃药、重要事情）：

从不偶尔经常总是

32. 您的社交活动频率：

每天每周3-5次每周1-2次每月1-2次很少参加

34. 33. 近1个月，您晚上上床睡觉通常是______点______分

35. 近1个月，您从上床到入睡通常需要______分钟

36. 34. 近1个月，您早上通常起床时间是______点______分

37. 35. 近1个月，您每晚实际睡眠时间约______小时

36. 近1个月，您的睡眠质量：

0分（很好）1分（较好）2分（一般）3分（较差）

37. 近1个月，您入睡困难的情况：