ICU COPD患者早期康复问卷
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
50岁以下
51-60岁
61-70岁
71-80岁
大于80岁
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
本科
研究生
5. Copd 病程
≤1年
1-3年
3-5年
5-10年
＞10年
6. 吸烟史
无
有
7. 合并基础疾病
无
高血压
糖尿病
冠心病
骨质疏松
脑血管疾病
慢性肾病
其他
8. 目前治疗方案
仅用药物治疗（口服/吸入剂等）
药物治疗➕家庭氧疗
药物➕氧疗➕康复训练
其他
9. mMRC呼吸困难量表
0级 我仅在费力运动时出现呼吸困难
1级 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
2级 我由于气短，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息
3级 我平地行走100米左右或数分钟后需要停下来休息
4级 我因为严重呼吸困难以至于不能离开家，或穿脱衣服时出现呼吸困难
10. CAT评分
从不
偶尔
一般
经常
一直
咳嗽
咳痰
胸闷的频率
爬坡时感觉呼吸困难程度
家里活动量受到限制的程度
对自己睡眠质量的满意度
因呼吸困难问题感到疲劳乏力的程度
对自己copd 病程控制的满意程度
11. 生活自理评分
12.
肌力
肩左：____肩右：___
肘左：____肘右：___
腕左：____腕右：___
髋左：____髋右：___
膝左：____膝右：___
踝左：____踝右：___
总分：______
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