中建二局土木工程集团有限公司职工健康档案采集表

1. 您所在单位

2. 姓名：

3. 性别：

男女

4. 身份证号码：

5. 籍贯：

6. 户别：

农业非农业

7. 民族：

8. 婚姻状况：

已婚未婚丧偶离婚

9. 文化程度（最高）：

10. 现住址（具体到门牌号）：

11. 联系电话：

12. 职业：

国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务人员农、林、牧、渔、水利生产人员生产运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员学生无职业婴幼儿其他

13. 医保类型：

北京医保非京医保无医保

14. 居住情况：

单独居住与他人同住

15. 血型：

A型B型O型AB型不详

16. 药物过敏史（如不知具体名称可写类型，如：退热药）：

17. 本人患病情况：

高血压糖尿病冠心病脑卒中既往体健其它

18. 母亲患病情况：

高血压糖尿病冠心病脑卒中既往体健其它

19. 父亲患病情况：

高血压糖尿病冠心病脑卒中既往体健其它

20. 兄弟姐妹患病情况：

高血压糖尿病冠心病脑卒中既往体健无兄弟姐妹其它

21. 子女患病情况：

高血压糖尿病冠心病脑卒中既往体健无兄弟姐妹其它

22. 吸烟史：

吸烟不吸烟已戒烟

23. 饮酒史：

饮酒不饮酒已戒酒

24. 体育锻炼：

每天30分钟以下每天30-60分钟每天1小时以上不锻炼

25. 饮食习惯：

偏咸偏甜偏油喜热食素食辛辣无偏好

26. 睡眠习惯：

每天小于6小时每天6-10小时每天10小时以上

27. 身高（cm）：

28. 体重（kg）：

29. 腰围（cm）：

30. 臀围（cm）：

31. 血压情况（高压）：

32. 血压情况（低压）：

33. 疾病史及患病时间（没有则填无）：

34. 外伤史及受伤时间（没有填无）：

35. 手术史及手术时间（没有填无）：

36. 输血史及输血时间（没有则填无）：

37.

是否有意愿签约家庭医生

（家庭医生签约服务的概念和服务内容：通过与居民签订一定期限服务协议的方式，建立长期稳定的契约关系，全面掌握居民健康状况，为居民提供以基本医疗、基本公共卫生和健康管理为主要内容的连续性健康服务）

是否

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