英德市农村养老服务需求与现状调查问卷
尊敬的先生/女士：您好！我们正在进行一项关于英德市农村养老服务的调研，了解您的实际情况与需求，以便向政府提出建议，更好地为您服务。本次调查采用不记名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。请您根据实际情况填写，在合适的选项上打√。衷心感谢您的支持与配合！
第一部分：个人及家庭基本情况
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您目前的婚姻状况
未婚
有配偶（同居）
丧偶
离婚
其他
5. 您的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住（子女在外）
与其他亲属同住
其他
6. 您目前共同居住的家庭成员有多少人
7. 您儿子的数量是___个，其中在本村/镇居住的有___个；您女儿的数量是___个，其中在本村/镇居住的有___个
第二部分：经济状况与保障
8. 您目前最主要的生活来源是
个人劳动/务农收入
子女给予赡养费
个人储蓄或租金等财产性收入
城乡居民基本养老保险金
高龄津贴或其他政府补贴
最低生活保障金（低保）
其他
9. 您个人每月平均可支配收入大约在什么范围
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001元及以上
10. 您认为您目前的收入是否够维持每月基本生活开支
绰绰有余
基本够用
有些困难
非常困难
11. 您是否参加了以下保险或福利制度
城乡居民基本养老保险
职工基本养老保险
城乡居民基本医疗保险（新农合）
商业养老保险
长期护理保险
均未参加
不清楚
第三部分：健康状况与医疗
12. 您觉得您目前的健康状况如何
很健康
比较健康
一般
比较差
非常差
13. 您是否患有经医生诊断的慢性疾病
是
否
14. 请注明主要慢性疾病
15. 您的日常生活自理能力如何
不需要帮助
有些困难需要部分帮助
完全需要帮助
进食
穿衣
洗澡
如厕
上下床
行走
16. 您看病或进行健康管理最主要去的地方是
村卫生站/室
镇卫生院
县/市级医院
私人诊所
从不看病
17. 您目前享受的医疗服务主要有
家庭医生签约服务
慢性病定期随访/管理
每年一次免费体检
以上都没有
第四部分：养老意愿与模式选择
18. 您首选的养老方式是
家庭养老，主要依靠子女
家庭养老，主要依靠配偶
社区居家养老（居住在自己家，由社区/村提供上门服务）
村里互助养老（如邻里互助、幸福院）
入住养老机构（如敬老院、老年公寓）
其他
19. 您未来是否会考虑入住养老机构
可能会考虑
暂时没想好
绝对不会考虑
20. 您绝对不会考虑入住养老机构的主要原因是
经济负担不起
怕子女没面子
觉得服务质量不好
不自由
其他
21. 您目前最大的养老担忧是什么
没有经济来源
生病时无人照料
医疗费用太高
行动不便后无人护理
感到孤独，无人陪伴说话
给子女增加负担
没有担忧
其他
第五部分：养老服务需求与使用情况
22. 您所在村/社区有以下哪些养老服务设施或项目
老年人活动中心/室（如棋牌、看电视）
长者饭堂/助餐点
日间照料中心（可白天托管）
卫生站/室提供老年人健康管理
户外健身器材/场地
以上都没有
不清楚
23. 您是否愿意为自己购买或由子女出资购买一些付费的养老服务
非常愿意
看情况，如果价格合适
不太愿意
完全不愿意
24. 如果愿意，您能接受每月为付费养老服务支出大约多少费用
200元及以下
201-500元
501-1000元
1000元以上
25. 对于英德市农村养老服务，您还有其他的意见或建议吗
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