2期随访（邢文娟）
1. 姓名：_________ 体重：___公斤
2. 疲乏的症状是否好转？
持续
好转（缓解）
痊愈
3. 恶心、呕吐是否好转？
持续
好转（缓解）
痊愈
4. 便秘症状是否好转？
持续
好转（缓解）
痊愈
5. 反酸症状是否好转？
持续
好转（缓解）
痊愈
6. 头晕症状是否好转？
持续
好转（缓解）
痊愈
7. 头痛症状是否好转？
持续
好转（缓解）
痊愈
8. 失眠症状是否好转？
持续
好转（缓解）
痊愈
9. 您的体力活动情况较上次调查有无较大改变？
无
有
10. 除工作外，过去7天内，剧烈体力活动的情况（剧烈活动是指令您觉得呼吸吃力的很多活动，例如举重物，打篮球，游泳，跑步等，请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动）
有
无
11. 每周_________ 天 每次：___小时___分钟
12. 除工作外，过去7天内，中等强度体力活动的情况（剧烈活动是指令您觉得呼吸稍比正常吃力的活动，例如慢跑，打乒乓球，打太极，但不包括步行，请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动）
有
无
13. 每周_________ 天 每次：___小时___分钟
14. 请提供您过去的7天里，步行活动的情况（请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动）
有
无
15. 每周_________ 天 每次：___小时___分钟
16. 最近7天内，您有多久时间是坐着的，平均每天_________小时___分钟
17. 您的食欲较上次调查有无较大变化
无
有
18.
我当前食欲
非常差
差
一般
好
非常好
19.
进食中什么时候觉得有饱腹感
只吃几口就觉得饱了
吃到餐食的1/3时觉得饱了
吃到餐食的一半时觉得饱了
基本吃光餐食时觉得饱了
很少觉得有饱感
20.
对事物的味觉
非常差
差
一般
好
非常好
21.
日常进餐数量
每日少于1餐
每日1餐
每日2餐
每日3餐
每日＞3餐
22. 您的饮食结构（对于肉蛋奶、蔬菜水果、饮水等）的摄入较上次调查有无较大变化？
无
有
23.
蛋白摄入量（1）
每天至少摄取一份乳制品（牛奶、酸奶等）
是
否
24.
蛋白摄入量
（
2
）每天摄取两份以上的豆制品或蛋类
是
否
25.
蛋白摄入量
（
3
）每天均吃些肉、鱼、鸡蛋类
是
否
26.
每天至少摄取二份或二份以上的蔬菜或水果
是
否
27.
每天摄取多少液体（包括开水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（
1
杯
=240ml
）
少于3杯
3~5杯
大于5杯
28.
在
过去的两周
里
,
你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落, 沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
29.
以下部分是为了解你日常生活的
一般情况
。
符合
有点符合
一般
有点不符合
很不符合
我觉得家里的氛围很温暖
我有一些亲密、要好的朋友
我经常想大喊大叫或者砸东西
我从来没有说过谎
我觉得自己的生活总体来说充满希望
遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
30.
在
过去的两周
里，有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
31.
你有希望自己死掉或者希望自己能够睡着后再也醒不过来吗？
是
否
32. 你有想要自杀的念头吗？
是
否
33.
你有想过你可能会怎样自杀吗？
是
否
34.
你有这些想法以及有一些想要将之付诸行动的意愿吗？
是
否
35.
你有否开始制定出如何自杀的细节？
你有想要执行这个计划吗？
是
否
36.
你曾经有为结束自己生命做过什么事情，
或者开始要做什么事情，
或者准备做什么事情吗？
是
否
37.
在过去的三个月中？
是
否
38.
在过去的
4
周中？
是
否
39.
在
过去的两周
里
,
你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
感到紧张、不安或烦躁
无法停止或控制忧虑
过分忧虑不同的事情
难以放松
心绪不宁以至坐立不安
容易心烦或易怒
感到害怕，就想要发生可怕的事情
40. 您的睡眠情况较上次调查有无较大变化？
无
有
41.
您觉得平时睡眠足够吗
?
睡眠过多了
睡眠正好
睡眠欠一些
睡眠不够
睡眠时间远远不够
42.
您在睡眠后是否已觉得充分休息过了
?
觉得充分休息过了
觉得休息过了
觉得休息了一点
不觉得休息过了
觉得一点儿也没休息
43.
您晚上已睡过觉
,
白天是否打瞌睡（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
44.
您平均每个晚上大约能睡几小时
?
≥ 9小时
7～ 8小时
5～ 6小时
3～ 4小时
1～ 2小时
45.
您是否有入睡困难（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
46.
您入睡后中间是否易醒（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
47.
您在醒后是否难于再入睡近（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
48.
您是否多梦或常被恶梦惊醒（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
49.
为了睡眠
,
您是否吃安眠药（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
50.
您失眠后心情
(
心境
)
如何
?
无不适
无所谓
有时心烦、急躁
心慌、气短
乏力、没精神、做事效率低
关闭
更多问卷
复制此问卷