赣州启明星眼科医院视听健康状况调查表

尊敬的先生/女士:

您好！非常感谢您百忙之中参加此次问卷调查。本次问卷是由赣州启明星眼科医院开展的调研项目，主题聚焦赣州人民的眼耳鼻喉健康状况，恳请您给予协助，据实填写。本项调查所资料收集的结果只为了解赣州人民的健康状况所用,保证不会泄露您的任何隐私。

1. 年龄

2. 性别

男女

3. 职业

4. 基础病（糖尿病、高血压、心脑血管疾病等等）

5. 您目前的视力感觉如何

正常看远模糊看近模糊看远近都模糊

6. 您有屈光不正的情况吗

近视远视散光老花都没有

7. 您近期是否出现以下眼部不适

眼睛干涩、疲劳眼红眼痒异物感刺痛、烧灼感视力模糊流泪眉骨或眼酸胀老花加重很快眼睛胀痛并伴有偏头痛以上都没有

8. 您是否被医生诊断过以下眼部疾病

干眼症青光眼白内障黄斑变性角膜炎胬肉没有

9. 您目前的听力感觉如何

正常有耳鸣听力下降（听不清，需要别人重复）已配戴助听器（请说明使用情况）

10. 您近期是否出现过以下耳鼻喉不适

鼻塞嗅觉不灵或鼻痒、打喷嚏声音嘶哑、喉咙不舒服没有

11. 您是否被医生诊断过以下耳鼻喉疾病

腺样体肥大或扁桃体肥大中耳炎、耳聋、耳鸣过敏性鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉其他：请说明情况没有

12. 您是否做过眼耳鼻喉科手术

白内障手术青光眼手术近视激光手术胬肉手术泪道手术其他：请说明情况没有

13. 若您做过眼耳鼻喉科手术，对该手术效果的评价是？

好一般复发

14. 您之前对赣州启明星眼科医院有了解吗？如果了解，请为我们打分，谢谢

1分2分3分4分5分6分7分8分9分10分（非常满意）不了解

15. 您的姓名

16. 您的联系电话

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