心理委员晴雨表

亲爱的心理委员，感谢你为班级同学的心理健康保驾护航。本问卷旨在了解近一个月内班级同学的整体心理动态，所有信息将严格保密，仅用于提供及时的支持与帮助，不会作为任何惩罚或评优的个人依据。请你根据日常观察如实填写，如有任何不确定，欢迎随时联系学院心理辅导员或校心理健康教育中心。

第一部分:基本信息

1. 心理委员姓名

2. 学院

纺织学院时装学院商学院信息学院机电轨道交通学院设计媒体学院中英时尚设计学院艺术学院

3. 班级

4. 学号

5. 联系方式

第二部分:班级心理动态观察

6. 在过去一个月里，你是否观察到有同学出现以下情况?（可多选）

情绪明显低落，常表现出叹气、流泪或“什么都不想做”等状态长期焦虑紧张，经常提到睡不着、吃不下、心神不宁等无故缺课、迟到、早退情况增多，学习参与度明显下降明显退缩，不愿与人交流，宿舍或班级活动参与度显著降低与同学或老师发生较严重的人际冲突或矛盾生活规律明显紊乱（如昼夜颠倒、极端熬夜等）其他未发现明显异常情况

7. 请描述你观察到的大致情况（无需提及姓名）

8. 你是否已尝试关心或提供帮助?

是，情况已缓解是，但情况依旧否，不知如何介入已上报辅导员/心理老师

第三部分：同学在公开平台上的情绪表达与求助

说明: 本题仅指你在自然使用中看到的公开信息（如朋友圈对所有人可见内容、班级群、公开账号等），不要求也不鼓励刻意翻看他人的私密空间。

9. 本月你是否在公开平台或日常聊天中注意到有同学频繁表达以下内容（可多选）:

情绪极度悲观，如“活着没意思”“每天都很绝望”等明显无望感，如“怎么努力都没用”“干脆放弃算了”等自伤、自杀相关的言语、图片或玩笑中多次出现明确表达“快撑不住了”“需要找人聊聊”等求助信号经常发与抑郁、绝望、死亡等主题相关的内容其他需要关注的网络/文字表达未发现异常情况

10.

如有相关情况，请（在不暴露对方隐私的前提下）简要说明

大致时间：__________________

表达方式（如朋友圈、班级群聊天、面对面谈话等）：___________

内容简要描述：__________________

11. 你已采取的方式:

私下关心、安慰对方建议其寻求专业帮助已告知辅导员已告知心理中心老师其他

第四部分本月班级心理健康教育活动情况

12. 本月是否组织班级心理健康教育活动:

是否

13. 活动时间:______年____月____日

活动主题：________________________

参与人数（大致）:________人

14. 活动形式（可多选）:

主题班会团体心理活动心理讲座观影分享班会中的心理话题讨论其他:

15. 你对本次活动效果的简单评价（可多选）:

氛围较好，同学参与积极部分同学有参与，但整体热情一般大部分同学参与度不高，有明显被动活动内容对同学有一定启发和帮助效果一般，建议后续改进

16. 备注：
本表将作为了解班级心理动态、完善心理服务的重要依据，也会作为评选“优秀班级心理委员”的参考因素之一。
我们更看重你如实、及时地反映情况以及为同学所做的努力，而不是“班级看起来毫无问题”。
请在力所能及的范围内，真诚、客观地填写本表，如有拿不准的情况，可以随时与班主任或心理中心老师沟通。感谢你的耐心填写！你的观察非常宝贵。如有紧急或难以处理的情况，请立即联系：
1）学院辅导员
2）校心理健康教育中心热线： 86329539
校心理健康教育中心地址：本部校区2号楼一楼

浙江纺织服装职业技术学院大学生心理健康教育中心制
填表日期：____________

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