沙滘小学生病学生信息登记表
1. 班级
请选择
2. 姓名
3. 性别
男
女
4. 年龄
5. 发病日期
6. 发病时症状
发热（如有发热请填上发热最高体温多少度）
头痛
头晕
咽痛
咳嗽
流涕
肌肉酸痛
乏力
皮疹
关节痛
腹痛
腹泻
呕吐
其他
7. 是否就诊
是
否
8. 就诊医院
9. 诊断为什么病
10. 目前是否已退烧
是
否
11. 退热日期
12. 目前身体情况
已康复
未完全康复
13. 康复日期
14. 未康复症状
发热
头痛
头晕
咽痛
咳嗽
流涕
肌肉酸痛
乏力
皮疹
关节痛
腹痛
腹泻
呕吐
其他
15. 我承诺以上信息属实，如有虚假，后果自负。
确认
16. 备注
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