尊敬的家长朋友：\n近期流感高发，为精准守护孩子们的健康，筑牢校园防疫屏障，特开展本次健康调查。请您如实填写以下信息，我们将严格保密所有数据，感谢您对家园共育工作的全力配合!

1. 幼儿姓名：
2. 二、幼儿健康状况：
近3天是否出现发热（体温37.3C)、咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞、乏力、肌肉酸痛、呕吐、腹泻等流感样症状?
3. 若出现症状，是否已就医？诊断结果为？
4. 目前是否在服用药物
5. 近3天是否接触过确诊流感患者或有流感样症状的人员?
6. 幼儿疫苗接种情况
7. 三、家庭成员健康状况（家庭成员指与幼儿共同
居住人员）
1.家庭成员中是否有发热、咳嗽、咽痛等流感样症状?
8. 家庭成员中是否有确诊流感的患者?
9. 近3天家庭成员是否有前往人群密集场所（如商场、游乐场、医院等)?
10. 四、其他补充说明（如有其他需要告知老师的，可在此处填写）
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