八10家校合作之学生习惯养成调研
尊敬的家长，您好！为进一步加强家校合作，共同引导学生养成良好的学习和生活习惯，我们希望了解孩子在家的一些具体情况。本问卷仅用于教育研究，我们将对您的信息严格保密。请您根据孩子的实际情况填写，感谢您的支持！
第一部分：基本信息
1. 学生姓名
2. 您是孩子的
父亲
母亲
其他监护人（如爷爷奶奶等）
第二部分：孩子电子产品使用情况（请根据您的观察填写）
3. 您的孩子拥有属于自己的智能手机吗
有
没有
4. 您的孩子拥有属于自己的平板设备吗
有
没有
5. 您的孩子是否使用家长或他人的手机/平板
没有使用任何设备
主要使用家长手机
主要使用家长平板
交替使用多种设备
使用他人设备
6. 您观察到孩子平时每天使用电子产品的总时长大约是
0小时
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
7. 您了解孩子使用电子产品主要做什么吗
没有使用
打游戏
刷短视频
社交聊天
看动漫/影视剧
听音乐
查阅学习资料
不太清楚
8. 您家对孩子使用电子产品是否有明确的规定（如时长、内容、场合）
有明确规定并能执行
有规定但执行不严
基本没有规定
第三部分：学习与作业情况
9. 您观察孩子完成作业的状态是
比较专注，能独立完成
需要催促，容易分心（如玩电子产品）
拖到很晚才做，效率不高
不太了解其作业状态
10. 您如何检查或关注孩子的作业（包括背诵）
经常检查完成情况和质量
只询问是否完成，不检查质量
孩子自觉，较少过问
工作忙，无暇顾及
11. 您觉得孩子对待背诵、记忆这类作业的态度是
比较认真，会主动复习
有些马虎，需要督促
经常应付了事
第四部分：作息与亲子沟通
12. 孩子周一至周四晚上，通常几点睡觉
9:30以前
9:30-10:30
10:30-11:30
11:30以后
13. 您认为影响孩子按时睡觉的主要因素是
作业过多
做事拖拉
玩电子产品
其他
14. 您就电子产品使用问题与孩子沟通的频率和效果如何
经常沟通，效果较好
经常沟通，但常有冲突
偶尔沟通
很少沟通
15. 您目前在指导孩子合理使用电子产品、提高学习自觉性方面，最大的困惑或希望得到学校怎样的帮助
16. 给班主任的建议
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