您的家庭住址（小区/街道/镇）：
联系方式1（仅手机号）
联系方式2（第一联系人的手机号）
您的吸烟情况
您开始吸烟的年龄是？（）岁
您目前或戒烟前每年吸烟量？（1包=20支）
您戒烟年龄？（此后未再吸烟）（）岁
您主要使用生物燃料烹饪或取暖吗？(“玉米杆”、“玉米芯”、“秸秆或木材”、“煤炭”、“动物粪便”等)
您父母、兄弟姐妹及子女是否有患慢支炎、肺气肿或慢阻肺？
没感冒时您是否经常咳嗽？
您平时是否有气促？