青少年身心健康与相关生活方式的调查问卷

亲爱的同学:

      您好!您现在参与的是青少年身心健康调查研究,需要您填写一份问卷。问卷调查涵盖睡眠、饮食、身体活动、体育活动、屏幕使用时间、心理因素等方面(约需20分钟)。我们将对此问卷的回答作保密处理,答案无对错之分,测评结果不进入学籍档案,不影响评优,测评结果旨在了解您当前的身心健康现状。

      请您仔细阅读题目并如实回答。您的回答对我们至关重要,衷心感谢您对本次工作的支持与配合,顺祝身体健康,学习进步!

A. 个人及家庭基本情况
1. 您的姓名
2. 您的学校名称
3. 您的身高:___厘米 cm(仅填数字即可)
4. 您的体重:___千克 kg(仅填数字即可)
5. 所在年级
6. 班级:____班(仅填写数字即可)
7. 性别
8. 户籍地
9. 出生日期:____年____月____日(仅填写数字即可)
10. 是否住校
11. 民族
12. 是否为独生子女
13. 您的家庭形态
14. 近半年,和你一起生活的家庭成员人数(不包括自己):____人(仅填写数字即可)
15. 与同学相比,您认为您的学习成绩如何?
16. 最近两周内,您有没有因生病请假?
17. 过去一年内,您有没有因生病住院?
18. 您父亲的受教育程度
19. 您母亲的受教育程度
20. 您父亲现在做什么工作
21. 您母亲现在做什么工作
22. 和同学的关系
23. 和老师的关系
24. 家庭关系
25. 您认为家庭经济状况如何
26. 您是否患有近视
27. 您的父母是否超重或肥胖?
B. 饮食情况(回顾过去一周的情况)
28.

你喝过几次含糖饮料?(如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等)

29.

你吃过几次甜食?(包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等)

30.

你吃过几次油炸食物?(如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等)

31. 你吃过几次新鲜水果(不包括水果罐头)?
32. 你吃过几次蔬菜?(生熟均算,比如沙拉、生吃、烹饪等)
33. 过去7天,你通常每天吃几种蔬菜?
34. 过去7天,你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的次数?
35. 你是否每天吃早餐?
36. 如选择“有时吃”,____天/周(仅填数字即可)
37. 你每天吃早餐种类?(可多选)
C. 身体活动情况
38. 在最近的7天里,你有多少天进行了高强度身体活动?例如:提重物、挖掘、有氧运动或者长距离骑行。仅回想那些一次坚持了至少10分钟的身体活动。
每周___天(0-7天)
39. 在进行高强度身体活动的这些天里,你有多长时间进行高强度身体活动?

每天___分钟(若无高强度身体活动,此处填0,请勿漏填
40. 在最近的7天里,你有多少天进行了中等强度身体活动?例如:提举较轻物品、正常节奏的骑行、或者乒乓球、网球双打等。仅回想那些一次坚持了至少10分钟的身体活动。
每周___天(0-7天)
41. 在进行中等强度身体活动的这些天里,你有多长时间进行中等强度身体活动?

每天___分钟(若无中强度身体活动,此处填0,请勿漏填
42. 在最近的7天里,你有多少天进行了一次至少10分钟的步行?
每周___天(0-7天)
D. 体育活动情况
43. 你喜欢上体育课吗?
44. 体育课你喜欢哪些项目?
45. 你们学校是否存在“挤占”或“不上”体育与健康课的现象?
46. 你上体育与健康课在运动时,经常会感觉到: 
47. 在周末户外亲子活动,你喜欢父母带你去参加哪些活动__________________________ ___________________________________________
48. 以下关于你参加体育锻炼的说法,对你来说符合的是(规律体育锻炼是指每周至少5天,每天连续或累计至少30分钟的体育锻炼):
49.

以下是关于运动和你的说法,你做运动是因为(可多选)

50.

以下是关于运动和你的说法,你不做运动是因为(可多选)

51. 即使遇到困难(太忙、情绪或天气不好等),我也能坚持体育锻炼。
52.

你是否掌握某项运动技能(可多选)

53. 在过去7天中,使用电子设备学习(使用手机、平板电脑、电脑进行线上学习、阅读、做作业、看在线课程等) 的情况
上学日使用电子设备学习天数(0-5天):___天
上学日平均每天使用电子设备学习多长时间:___分钟(若无相关活动,此处填0,请勿漏填)
周末使用电子设备学习天数(0-2天):___天
周末平均每天使用电子设备学习多长时间:___分钟(若无相关活动,此处填0,请勿漏填)
54. 在过去7天中,使用电子设备进行娱乐活动(如看电视,使用手机、平板电脑、电子游戏机、电脑等玩游戏、看视频或看电子书等) 的情况
上学日使用电子设备娱乐天数(0-5天):___天
上学日平均每天使用电子设备娱乐多长时间:___分钟(若无相关活动,此处填0,请勿漏填)
周末使用电子设备娱乐天数(0-2天):___天
周末平均每天使用电子设备娱乐多长时间:___分钟
E. 其他相关行为
55. 过去12个月里,你是否曾经受到严重伤害严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗,或不能上学或影响日常活动一天及以上)?
在过去30天里,你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺侮?
56. 被恶意取笑
57. 被索要财物
58. 被有意排斥在集体活动之外或被孤立
59. 被威胁、恐吓
60. 被打、踢、推、挤或关在屋里
61. 因为身体缺陷或长相而被取笑
62. 因为身过去12个月里,你与他人动手打架几次?
63. 现在你是否会被家长打骂?
F. 吸烟、饮酒行为
64. 你是否吸过烟,即使只吸过一两口?
65. 过去30天里,你吸过烟吗?
66. 过去30天吸烟:___天(如不吸烟,请填0)
67.

你是否喝过一整杯酒?(相当于一听啤酒,一小盅白酒,一杯葡萄酒或黄酒)

68. G. 网络使用情况
  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
你觉得上网的时间比你预期的要长吗?
你会因为上网忽略自己要做的事情吗?
你更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗?
你经常在网上结交新朋友吗?
生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗?
你因为上网影响学习了吗?
你是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言?
你因为上网影响到你的日常生活了吗?
你是否担心网上的隐私被人知道?
你会因为心情不好去上网吗?
你在一次上网后会渴望下一次上网吗?
如果无法上网你会觉得生活空虚无聊吗?
你会因为别人打搅你上网发脾气吗?
你会上网到深夜不去睡觉吗?
你在离开网络后会想着网上的事情吗?
你在上网时会对自己说:“就再玩一会吗?”
你会想方法减少上网时间而最终失败吗?
你会对人隐瞒你上网多长时间吗?
你宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗?
你会因为不能上网变得烦躁不安,喜怒无常,而一旦能上网就不会这样吗
69.

H. 在过去的两周里,有多少时候您受到以下任何问题困扰?

  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
感到焦虑、紧张或烦躁
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
非常焦躁,以至无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
70.

I. 在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?

  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
做事提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感到疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有想用某种方式伤害自己的念头
71.

如果发现自己有如上症状,他们影响到你的家庭生活、工作、学习和人际关系的程度是:

J. 睡眠情况
72. 近1个月,上次睡觉通常在晚上___点钟(24小时制)。
73. 近1个月,从上床到入睡通常需要___分钟。
74. 近1个月,通常早上___点起床。
75. 近1个月,每夜通常实际睡眠___小时(不等于卧床时间)。
76. 近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
(1)入睡困难(30分钟内不能入睡)
(2)夜间易醒或早醒
(3)夜间去厕所
(4)呼吸不畅
(5)咳嗽或鼾声高
(6)感觉冷
(7)感觉热
(8)做噩梦
(9)疼痛不适
(10)其他影响睡眠的事情
77.

近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量:

78.

近1个月,您用药物催眠的情况:

79.

近1个月,您常感到困倦吗?

80.

近1个月,您做事情的精力不足吗?

81.

K. 学业压力

  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
我感觉完成家庭作业很有压力
完成作业对我来说是一种负担
我有很多家庭作业要做
我所在的班级学习任务很难
上课的时候,我不得不去学习一些难以理解的知识
我经常觉得考试的题目很难
完成老师布置的作业很难
82. 您觉得父母爱你吗?
83. 您在生活和学习上有困惑和困难会主动和父母说吗?
84. 您自认为自己抗挫折能力怎么样?
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