睡眠健康筛查问卷

尊敬的学员：为了确保我们的睡眠训练营能为您提供安全、有效的帮助，请您诚实填写以下问卷。本问卷仅用于评估您的睡眠状况是否适合采用认知行为疗法（CBT-I），所有信息我们将严格保密。
第一部分：生理与安全筛查  如果本部分有任何一项选“是”，建议您先寻求医生的专业诊断，排除生理病变后再参加训练。
1. 您的伴侣是否告诉过您，您睡觉时鼾声非常大，或者出现过呼吸停止、喘气、窒息的情况？或者您是否经常在白天感到无法控制的极度嗜睡（甚至在开车或谈话时睡着）？
2. 在入睡前或躺着休息时，您是否感觉腿部有虫爬感、刺痛感或酸麻感，必须活动双腿才能缓解不适？或者早上醒来发现床单非常凌乱，有人告诉您睡觉时腿部有频繁的抽搐或踢打动作？
3. 在过去的两周内，您是否感到强烈的绝望，对生活完全丧失兴趣，或者有过想要伤害自己/自杀的念头？
4. 您是否患有癫痫、未控制的心脏病（如心绞痛）、严重的甲状腺功能亢进或发作性睡病？
第二部分：生活方式与药物筛查  本部分将帮助教练了解您的具体情况，以便调整训练计划。
5. 您是否曾觉得应该少喝点酒？或者是否曾为了稳定神经/摆脱宿醉，一起床就喝酒？
6. 您目前是否正在服用处方安眠药（如安定、阿普唑仑、思诺思等）或抗焦虑/抗抑郁药物？
7. 请注明药名及服用频率：
8. 您的工作是否涉及夜班或三班倒（轮班工作）？
9. 您目前是否处于怀孕期（特别是后三个月）或更年期（伴有严重潮热/盗汗）？
第三部分：失眠习惯基线   本部分用于了解您的失眠模式，制定第2周的睡眠窗口。
10. 您的主要困扰是哪一种？
11. 当前睡眠数据 (估算)
您通常几点上床？
您通常几点起床？
您每晚实际睡着的时间大约是多久？
12. 您是否经常有以下想法？
免责声明: 本问卷依据 Gregg D. Jacobs 博士的 Say Good Night to Insomnia 编制。评估结果仅供睡眠教练制定训练计划参考，不构成任何医疗诊断。如果您隐瞒身体或精神疾病史，相关风险需自行承担。
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