养老院老人营养调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：
您好！为了更好地为您提供贴合需求的营养服务，保障您的身体健康，我们设计了这份调查问卷。所有问题仅用于营养状况评估，答案无对错之分，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的日常活动能力：
4. 您是否有咀嚼困难：
5. 您是否有吞咽困难：
二、饮食习惯
6. 您每日进餐次数：
7. 您每日三餐是否规律：
8. 您每餐主食量（米饭、馒头等）：
9. 您每日吃蔬菜的频率：
10. 您每日吃水果的频率：
11. 您每周吃鱼、肉、蛋的次数：
12. 您每周吃奶制品、豆制品的次数：
13. 您更偏爱哪种口味：
14. 您每日饮水量大概：
15. 您是否吃加餐（点心、坚果等）：
三、健康与餐食反馈
16. 16. 您是否有糖尿病、高血压等需特殊饮食的疾病：□是（请注明：__________） □否 □不清楚
17. 近3个月您的体重变化：
18. 您是否经常食欲不佳：
19. 19. 您是否有食物过敏：□是（请注明：__________） □否
20. 20. 您是否需要特殊饮食（流质、素食等）：□是（请注明：__________） □否
21. 您对养老院餐食的满意度：
再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康、生活愉快！
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