医务人员流感疫苗接种情况调查表[10]
尊敬的同仁:
感谢您参加本次医务人员流感疫苗接种意愿调查问卷，本问卷的目的是了解医务人员对流感及流感疫苗的认知现状，以及对流感疫苗的接种意愿。本问卷为匿名填写，不针对任何医院和个人，也绝对不会泄露您的个人信息！请根据您的真实情况填写每一个问题。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.性别【单选】
男
女
2.民族
汉族
少数民族
3.年龄【单选】
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
4.医院级别【单选】
一级医院
二级医院
三级医院
5.工作科室【单选】
临床科室（内科）
临床科室（外科）
临床科室（妇产科）
临床科室（儿科）
临床科室（急诊科）
临床科室（感染科）
医技科室（检验）
医技科室（影像）
医技科室（病理）
医技科室（药剂）
护理部
行政后勤
其他______
6.工作年限【单选】
≤5年
6-10年
11-20年
21年及以上
7.最高学历【单选】
初中及以下
中专/高中
大专
本科
研究生及以上
其他______
8.职称【单选】
初级（护士/医师/技师等）
中级（主管护师/主治医师等）
高级（副主任/主任护师/医师等）
其他______
9.日常接触患者频率【单选】
每日多次
每日1-2次
每周3-5次
每周≤2次
几乎不接触
二、健康与患病史
10.健康状况【单选】
良好
一般
差
11.既往是否患过流感【单选】
是（近3年:
1次
2次
3次及以上）【子单选】
否
不确定
12.是否有流感疫苗接种禁忌证【多选】
无禁忌
鸡蛋/疫苗成分过敏
急性疾病期
慢性疾病急性发作
免疫功能低下
其他
13.近1年是否因流感相关症状请假【单选】
是（累计______天）
否
三、接种相关情况
14.近3年流感疫苗接种史【单选】
未接种过
接种1次
接种2次
接种3次及以上
15.2025年度是否接种流感疫苗【单选】
是（接种时间:______月）
否
计划接种
16.接种渠道【多选】
单位组织统一接种
社区卫生服务中心
医院疫苗接种门诊
其他医疗机构
未接种（跳过此题）
17.未接种/计划不接种的主要原因【多选】
认为自身免疫力强，无需接种
担心疫苗不良反应
工作繁忙，没时间接种
不确定疫苗效果
无接种意愿
疫苗供应不足
不清楚接种渠道/时间
其他
18.接种决策主要影响因素【多选】
单位宣传动员
同事/家人推荐
专业知识了解
接种便利性
疫苗安全性口碑
政策要求
既往接种体验
其他
四、认知与需求情况
19.对流感疫苗预防效果的认知【单选】
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
20.对流感疫苗安全性的认知【单选】
非常信任
基本信任
不太信任
完全不信任
21.认为医务人员接种流感疫苗的重要性【单选】
非常重要
重要
一般
不重要
22.希望的接种方式【多选】
接种单位集中上门接种
工作时间院内接种
非工作时间接种
周末接种
其他
23.是否需要流感疫苗相关知识宣传【单选】
需要（希望形式:
线上科普
线下讲座
宣传手册
短视频
其他______）【子多选+填空】
不需要
24.对疫苗接种费用的态度【单选】
希望单位全额承担
可接受部分自费
完全自费也愿意
费用过高会放弃接种
五、其他建议
您对医务人员流感疫苗接种工作的其他意见或建议:
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