李成森【血糖自检表】
一 基础信息(5
条)
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄：
A50-65岁
B65-75岁
C75岁及以上
3. 您的最高学历：
A高中/中专及以下
B大专
C本科
D硕士及以上
4. 您的职业
个体工商户
工人，林业/渔业从业者（高/中体力强度工作人群）
办公文职、技术研发、管理类（较低体力强度工作人群）
医护人员、老师、商业服务类（中等体力强度工作人群）
其他
5. 您是否患有糖尿病
是
否
不清楚
二 个人情况病情（5）
6. 目前治疗方式
饮食/运动治疗
口服降糖药治疗
胰岛素治疗
联合治疗
7. 有无并发症
有
无
8. 糖化血红蛋白%
小于7
大于等于7
9. 是否有伴随疾病
视网膜病变
肾病
高血压
冠心病
10. 您平时通过哪种途径了解糖尿病足知识
①报纸或书籍
②电视或广播
③网络
④公益讲座
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