高血压饮食状况调查表[复制]
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
18以下
18~30岁
30~40岁
40~50岁
50~65岁
65岁以上
3. 您的文化程度是
初中及以下
高中或中职
大专及以上
4. 你的高血压病程是多少年
1~5年
6~10年
10年及以上
无
5.
您的口味喜好是
偏淡
适中
偏咸
偏甜
6. 您是否常食用腌制烟熏食品
是
否
7. 你是否常食用虾油酱油
是
否
8. 您的盐食用量是
高盐（大于6g）
中盐（3~6g）
低盐（小于6g）
9. 您的油食用量
少量（小于25g）
适中（25~30g）
多量（大于30g）
10. 您的肉类食用量
少量（小于25g）
适中（25~30g）
多量（大于30g）
11. 您的水果蔬菜食用量
少量（小于500g）
适中（500~850g）
多量（大于850g）
12. 您的豆制品坚果类食用量
少量（少于25g）
适中（25~35g）
多量（大于35g）
13. 你是否接受饮食指导
是
否
14. 你是否参加饮食行为管理活动及讲座
是
否
15. 家人朋友是否饮食行为管理
是
否
16. 您是否知晓饮食行为与高血压的关系
是
否
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