2025年老年住院患者跌倒横断面调查表（总院区）[复制]

尊敬的各位护理同仁：
您好！
跌倒是严重威胁老年患者身心健康的一个重要因素，由于跌倒导致伤残甚至死亡的事件时有发生。为描述我院老年患者跌倒发生及预防处理现状，由老年护理专业组带头组织对住院老年患者(≥60岁)跌倒情况进行调查，通过调查所获得的结果，为今后开展跌倒的预防控制工作提供依据。
本次调查大概需要10分钟时间，调查中所提供的所有信息都会严格保密。希望您能请根据实际情况填写科室老年患者跌倒情况。
谢谢！
填写要求：①调查对象年龄≥60岁；②排除无法配合的患者；③责任护士配合本次临床调查；
1. 调研科室选择：
请选择
2. 性别：
3. 该患者跌倒风险等级为
4. 年龄： 岁；
5. 身高： cm
6. 体重： kg
7. 受教育程度：
8. 居住情况：
9. 有无陪人：
10. (手术科室填写)手术类型：
11. （手术科室填写）术后跌倒坠床风险：
12. 疾病史：
13. 服用药物情况：
14. 自理能力：
15. 疼痛评分：
16. 视力情况：
17. 听力情况(包括使用助听器)：
18. 睡眠质量
19. 是否进行老年人衰弱综合征评估：
20. 营养风险筛查得分
21. 住院期间是否发生了跌倒：
22. 住院期间发生跌倒次数： 次
23. 是否使用助行器：
24. 跌倒发生时间段：
25. 跌倒发生区域：
26. 穿着鞋字类型：
27. 跌倒类型：
28. 是否造成身体伤害：
29. 受伤方式：
30. 受伤程度：
31. 给予医疗处理情况：
32. 患者对预防措施的依从性如何
33. 目前为该患者已采取的防跌倒措施有哪些
34. 您认为哪种教育方式对您有帮助
35. 衰弱评估量表
跌倒知信行问卷：
36.

知识方面

  • 非常清楚
  • 清楚
  • 一般
  • 不清楚
您 知 道衣 裤太长 或 鞋 子不 合适 可 能 导 致跌倒 的 发 生 吗 ？
您 知 道使用 床档 可以预 防 坠 床 吗 ？
您 知 道适 量服用 维 生 素 Ｄ 或 其 它 补 钙药物， 可 降低跌倒后 的 损伤 程 度 吗 ？
您 知 道 经 常 头 晕 的 人 容 易 发 生 跌倒 吗 ？
您 知 道服用 某 些 药 物 （ 如 镇 静 药 、 降 压 药 、 安 眼 药 、 降 糖 药 或抗抑郁 药 物 等 ） ， 可 能 会导 致跌倒 的 发 生 吗 ？
您 认为 频 繁 上厕 所 可 增 加 跌倒 的 危 险 吗 ？
您 知 道足部 、 腿部 疾 患 会 导 致跌倒 发 生 吗 ？
 您 知 道 视力 差 的 人容易 发 生 跌倒 吗 ？
您 知 道 日常 合理 的 运 动 锻炼 （ 保 持 或 增 强 身 体平 衡 和 肢体 力量 ） ， 可 预 防 跌倒 的 发 生 吗 ？
您 知 道平衡 能 力 或 活 动 能 力 差 （ 走 路 不 稳 或 行 为 异 常 ） 会 导致跌倒 发 生 吗 ？
您 知 道 突 然 的 体位 改 变 （ 突 然 站 起 或 坐 起 ） 容 易 导 致 跌倒 的发 生 吗 ？
37. 态度方面
  • 非常有必要
  • 有必要
  • 一般
  • 没必要
在 您 住 院 期 间 ， 您 认 为 护 理 人 员 有 必 要 对 您 进 行跌倒风 险 评估 吗 ？
在 您 住 院 期 间 ， 您 认 为 有 必 要 经 常 注 意 自 己 是 否 有 发 生 跌倒的 可 能 性 （ 或 可 能 的 危 险 因 素 ） 吗 ？
经 常 对环境安全性 进行 评 估 ， 您 觉 得有 必 要 吗 ？
如果 有 跌倒 史 ， 您 认 或 有 必 要 告 诉 医 护 人 员 吗 ？
您 认 为 有 必 要 主 动 学 习 有 关 预 防 跌倒 的 知 识 吗 ？
您 认 为 在 跌倒 预防中 ， 您 认 为 有 必 要自己 主 动 参 与 护 理 活 动以便减少 跌倒 的 发 生 吗？
您 认 为 自 己 有 必 要 清 楚跌倒后 的 处理 措 施 吗 ？
您 会接 受 医 护 人 员 、 家 人 、 护 工 及 保 姆 对 您 提 出的预 防 跌倒的 建议 吗 ？
您 认为 在 医 院 ， 个人有 必 要 对 自己的 安全 负 责 吗 ？
38. 行为方面
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
您 会主 动 观察或 关 注 住 院 环境 中＂小心地滑 、 注 意 台 阶”等 警示 标 识 吗 ？
您 会主 动 将 日 常 物 品 （ 如 茶杯 、 呼 叫 器 、 餐 巾 纸 等 ） 放 置 在伸手 可 及 的 地 方 和 高 度 吗 ？
为 防 止 坠床 ， 在休 息 期 间 您 会主 动 使用床档 吗 ？
如果需 要 ， 您 愿 意配合使用 跌倒 风 险标 识 吗 （ 如 警示 牌 、 腕 带等）？
您 会将您 的 跌倒 经历 主 动 告诉 医 护 人 员 吗 ？
您 会在日常 活 动 中 ， 时 时提 醒自己 ， 动 作 要 缓慢平 稳 ，预防跌倒 吗 ？
如 果您 发 现 自 己 身 体情 况有 变 化 （ 如 有 头 晕 、 腿软 等 发 生 ） ，您 会 主 动 告 诉护士吗 ？
当 您 发 生 头 晕 时 ， 您 会缓慢 改 变 体位 吗 ？
当 您 发 生 头 晕 时 ， 您 会立即停止活动就地休息吗 ？
如果您 发 现住 院 环境或 设 施 有 可 能 导 致跌倒 的 危 险 情 况 （ 如 地面 不 平 、 灯光 暗 、 扶 手 坏 、 无防滑 垫或 有水渍 、 杂 物 时 等 ） 时 ， 您会 主 动 向 医 护 人 员 反 映 吗？
假如 您 感 觉 自 己 走 路不 稳或 行 动 异 常 （ 平 衡 和 运 动 功 能 有 异 常 ）时 ， 您 会 主 动 跟 您 的 主 管 医 生 、 护士沟 通 吗 ？
如果需要 ， 您 会 主 动 使用 走 廊 扶手 、 助 行器 、 拐 杖等辅助设备吗？
假 如 您 视力 差 ， 您 会 主 动 跟 医 护 人 员 沟 通 吗 ？
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